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2019.12.19
このほど、花粉症の新しい治療薬が認可されました。
アレルギー性鼻炎としては初の生物学的製剤「ゾレア」です。
このブログを読まれる方は医療関係者の方ばかりではないので、
生物学的製剤について簡単に説明します。
簡単に説明するの、ムズカシイな。
この薬はヒトの抗体のクローンでして、
そもそも抗体とは、特定の微生物を攻撃するために生体が作る物質。
たとえば、おたふくかぜにかかると、
体がそのおたふくかぜウイルスを認識して、
そのウイルスだけを攻撃する物質（＝抗体）ができます。
それによっておたふくかぜは治り、
身体がその抗体を作り続ける間は、おたふくかぜにはかからない。
抗体にはいくつかの種類がありますが、
そのうちIgE抗体というグループはもともと寄生虫を攻撃する抗体ですが、
これが、まちがって反応するのがアレルギーです。
花粉やダニ、ハウスダストを敵と誤認して、
くしゃみで吹っ飛ばそう、、鼻水で洗い流そう、鼻を詰まらせて侵入を防ごう、
とするのがアレルギー性鼻炎です。
このアレルギーをおこすIgE抗体を攻撃するように、
プログラムしたIgE抗体をクローンによって大量生産したのが
ヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体製剤とよばれるもの。
攻撃する側も、される側もIgE抗体なので、混乱しますが、
ミサイル迎撃ミサイルと思ってもらうとわかりやすい。
湾岸戦争でイラクのスカッドを撃墜したパトリオットのような
ミサイル防衛システムです。
つまりこれを注射することにより、体が作ったIgE抗体が、
ことごとく撃墜され、スギ花粉が来てもアレルギー反応が起きないという仕組み。
問題点はいくつかあり、
アレルギーをおこすIgE抗体は体が作り続けるので、
注射はシーズン中約2週間ごとに打ち続けなければならないこと。
そしてさらに問題は、そのお値段。
例えばゾレア皮下注用150mgでは1瓶当たり4万6422円であり、
1回当たり600㎎を2週間ごと投与するとなると、1か月で37万円余り、
花粉症のシーズンは2か月～2か月半なのでざっと100万円。
仮に3割負担でも薬剤費だけで30万以上、
診察代、検査代、注射手技量もこれに加わる計算です。
もっと問題なのはこれを保険適応にすると、
その分の医療費、すなわちのこり7割が健保の負担になるということ。
これ、この間話題になったこの話と矛盾していますよね。
一応、中央社会保険医療協議会で花粉症への適応は了承されたものの、
製薬会社側から承認をひとまず留保したい、との申し出があり、
今シーズンの保険適応はない見通しですが、
現時点でスギ花粉症にこの薬は無いだろう、という印象です。
もともと、喘息では重症例に限って適応になっていて、
実際に使われている製剤ではありますが、
喘息では死んじゃう人もいる一方、
スギ花粉症の重症例ったってたかが知れてる。
中央社会保険医療協議会のガイドラインでは、
「厳密な」施設、患者、管理の適応基準が定められていましたが、
ざっと見た限りでは、それほど「厳密」には見えませんでした。
そもそも患者基準のスギRASTスコアがクラス3以上、なんて。
IgE値はクラス0～6までに分類されますが、
当院で検査したスギ花粉症患者さんのざっと9割が、
クラス3以上です。
過去にスギ花粉抗原の除去と回避を行った上で、
医療機関で「鼻アレルギー診療ガイドライン」に基づき、
鼻噴霧用ステロイド薬・ケミカルメディエーター受容体拮抗薬による治療を受けたものの、
コントロール不十分な鼻症状が1週間以上持続したことが診療録、問診等で確認できる、
なんて基準がありますが、
スギ花粉抗原の除去と回避が十分なされれたなら、
重症化することは絶対にありません。
まあ、このクスリ、大金持ちが自費で使うのはけっこうだが、
保険適応にして庶民に負担を求めることはありえないでしょう。
2019.12.04
先月11月2日の土曜日に来院された患者さん。
住所は、栃木県壬生町。
だいぶ遠方、クルマで1時間半近くかかります。
受診理由は、鼓膜穿孔の閉鎖術希望です。
ちょうど1年くらい前、風邪をひいてハナをかんでいたら
左の耳が痛くなり、やがて耳垂れが出てきた。
近くの耳鼻咽喉科で中耳炎と言われ治療。
耳漏は止まったものの、鼓膜穿孔が残ってしまったそうです。
しばらく、経過を診てもらっていましたが、
穴がふさがらないので、入院手術目的で総合病院に紹介します、
と言われたそうです。
入院、全身麻酔の手術に抵抗があったところ、
当院のホームページを発見、
局麻日帰り手術希望で来院されました。
診てみると、このとおりけけっこうしっかり開いてます。
穴も大きいし、鼓膜も薄そうなので、
閉鎖できるかどうかは確証がないけれど、
ともかくご本人の希望が強いので、閉鎖術を施行しました。
日を改めて来ていただき、
鼓膜麻酔液で鼓膜を麻酔したのち、
針状の器具で鼓膜穿孔周囲をぐるりと切り取り、
新鮮な傷を作ります。
そこに火傷などの皮膚損傷の時に使うシートを
小さく切って載せ、蓋のようにします。
10分かそこらでできちゃうので、通常の外来の合間にやります。
あとは、そのシートに沿って鼓膜が再生するのを待ちます。
術後はこんな感じ。
8角形みたいに見えるのがシートです。
さて、4週後、つい先日来院していただき、
シートを外してみました。
上手い具合に穴は完全にふさがりました。(^O^)／
これでもう大丈夫。
患者さんにも大変喜んでいただき、スマホで写真撮ってました。
この手術は鼓膜の再生力がかかわってくるので、
同じ手術をしても塞がる例と、塞がらない例があります。
手術直後には結果がわからないので、
再診の時はちょっと緊張しましたが、ホッとしました。
実は、今回の手術のあと、
以前お話した鼓膜再生キットがようやく発売されました。
今回は使わずに成功しましたが、
今度機会があれば、この新薬を使ってみようかと思っています。
2019.11.28
本日の朝日新聞のニュースと、天声人語で、
抗インフルエンザ薬「ゾフルーザ」の耐性化の問題が取り上げられていました。
すでにこの間のブログで書いたように、
日本小児科学会からは「推奨しない」の指針が出されていますが、
ここ最近の報道を受け、
オトナも含めて今期のゾフルーザの使用は激減するでしょうね。
昨年も、新薬のわりに薬価収載までが早く、
基礎データで耐性化のうわさが出ていたので、
薬価が高いということもあり、
当院ではほとんど処方しませんでした。
なので、まあ、そこは良いのですが、
天声人語の文章を見ると、
細菌とウイルスがごっちゃになっています。
途中まで細菌の耐性化の話を進めながら、
途中で突然インフルエンザウイルスの耐性化の話につながっている。
まさに、木に竹を接ぐ様な展開に見えました。
病原体の耐性化に注意しなければいけないという意味で
文脈的には間違いではないのですが、
細菌とウイルスでは耐性化獲得のメカニズムも違うし、
ワレワレ感染症を扱う医者は、
ウイルス感染と細菌感染はとくに鑑別をしなければならない事項なので、
読んでいて非常に違和感がありました。
風邪の時には抗生物質の使用は意味が無い、または逆効果ですよ、
というと、驚かれる患者さんも少なくありませんが、
全国紙の一面の記事に書くような記者さんでも
あまりその区別を重要視していないということは、
まだまだ一般にはその認知度は低いのだなあと思います。
どちらにせよ、われわれ医療者が、
正しい知識と意識をもって対処していかないと、
病気との戦いには勝てない、ということです。
風邪に抗生物質は不要です。
インフルエンザにも抗ウイルス薬は必須ではありません。
わかってるかな？
2019.11.22
先週土曜日は、専門医講習会で休診でしたが、
明日、23日土曜日は
勤労感謝の日のため休診です。
月曜日の振り替え休日は、
みなさん分かっていらっしゃるのですが、
土曜日は小中学校や多くの会社、企業が休みだったりする関係で
「連休」という意識がイマイチ浸透していないので、
間違って来院されたりする方がいらっしゃるので、
一応ご注意申し上げておきます。
それとは別に、来週火曜日26日ですが、
医師会健診事業における、
健診担当医当番に当たっておりますので、
朝から11時ころまでは院長のみ不在、になります。
その間、診察は副院長のみ、になります。
今年度から医師会の健診事業の担当医当番が
年1～2回まわってくるということになっています。
健診終わり次第戻ってきますので、
もうちょっと早くなるかもしれませんし、
逆に遅れることもありますのでご了承ください。
2019.11.19
11月も後半に差し掛かると、
北日本（気象庁分類）では雪の便りがきかれ、
当院のある足利市でも朝晩の冷え込みや、
木々の紅葉が少しずつみられ、
季節の歯車が、また一コマ進む感じがする。
ワタシが子供のころから、この辺のヒトにとっては
11月19~20日に開催される、西宮神社の恵比寿講が、
冬の幕あけの「季語」であり、
「もうすぐ恵比寿講だからねえ。」
とか、「恵比寿講の時期になるとねえ。」
という挨拶は、
「もう秋も終わって冬になるわねえ。」
とか
「朝晩、寒くなってきたわねえ。」
と、ほぼ「同義」である。
ワタシの通っていた足利市立西小学校と、
足利市立第一中学校のちょうど中間に西宮神社はあり、
恵比寿講の日は、ワタシの家の先から西小学校を経て、
西宮神社の石段の下までは、ずらりと露店が並びます。
イカ焼き、焼きそば、綿菓子、バナナのたたき売り、
射的や、あてくじや、お面屋さん、唐辛子売り、
そして「おたから」と呼ばれる縁起物の飾りを売る露店が
華やかに参道に並び、夜通しにぎわっていました。
子供たちは「えびすこ」と呼び、
その日は学校も早じまいになったので
家に帰ってからお小遣い持って友達と待ち合わせて出かけました。
ただし、学校の先生が巡回しており、
あまり遅い時間までうろついていると「指導」を受けます。
「えびすこ」は子供のころの楽しみだったけど、
ワタシが子供のころは、まだ道端に
白装束で、包帯を巻いて腕や脚がなく
軍歌を流して物乞いをする「傷痍軍人」が座り込んでいて、
あれは毎年怖かった。
もともと、織物の町として栄えていた足利市の恵比寿講は
1603年から始まり、関東では最古といわれています。
今は往時の賑わいほどではないのが、やや残念で、
気候もムカシに比べて「温暖化」したので、
「今年の恵比寿講は暖かいね」と、毎年口にします。
今年は11月19日は火曜日です。
夕方から当院周辺の交通規制がありますので
午後から夕方に受診される方はお気を付けください。
2019.11.15
明日から学会ですが、本日いきなり始まりました。
午前、午後でインフルエンザA型4名、B型1名陽性。
2週間くらい前に大人の人でA型陽性者が1名でましたが、
以後ずっとゼロでした。
しかし、ここにきていきなりA、B同時に陽性。
しかも、A型は同じ保育園のつながりからの感染と思われ、
今後、流行の恐れがあります。
ここにきて明日臨時休診というのは、
まことに申し訳ないところでですが、
疑わしい方は、他の医療機関や休日急患診療所に受診してください。
ところで先ごろ、本年度のインフルエンザの治療指針が、
日本小児科学会から提示されました。
それによると以下の如くです。
一般名なので分かりづらいですね。
オセルタミビルはタミフル。
ザナミビルはリレンザ。
ラニナミビルはイナビル。
ベラミビルはラピアクタ、
バロキサビルはゾフルーザです。
昨年出た新薬ゾフルーザは、
使用経験症例数が少ないことと、
耐性ウイルス誘導の問題から、
小児には推奨されないことになりました。
基本的に昨年、当院で行なっていた方針と同じです。
今後の流行の動向に注意したいと思います。
2019.11.13
今週土曜日は日本耳鼻咽喉科学会専門医講習会のため休診です。
今年は、名古屋開催なので、やや近いかな、と思いましたが、
土曜日の早朝に出たのでは開始時間に間に合わないことが判明。
昨年、一昨年に続き前泊が必要なことがわかりました。
昨年2018年は福岡、羽田空港のホテルに前泊して朝4時起き、
羽田発6時15分の飛行機で福岡に行った。
一昨年2017年は神戸。
東京駅前のホテルに前泊し、始発の新幹線で神戸まで。
その前の2016年は広島だったので、金曜日午後から休診にさせていただきました。
毎年、タイトなスケジュールで西村京太郎か鮎川哲也かというような
時刻表トリックを駆使してきました。
だが、もともと、この専門医講習会は土曜日の午後からの講習でした。
ムカシのブログを見ると、名古屋に早めに着いて
まずお昼のひつまぶしを食べてから会場入り、なんて書いてあります。
それが大きく変わったのが、
悪名高き（？）新専門医制度が導入された2015年から。
とくに、この2015年は11月開催の札幌市での学会が、
あとから決まった「嵐」のコンサートのため、
12月に吹っ飛ばされた痛恨の、もとい、思い出深い講習会でした。
ともかく新専門医制度導入後、
講習の入退室チェックが厳しくなり、
単位制のため受講者数が激増、会場は満杯で、
講習の時限は朝から晩まで目イッパイになった。
前々回の神戸では近くに昼食をとれる施設があまりないため、
主催者側からおにぎり配給1人2個まで、
という被災者並みのあつかいになりました。
昨年は会場周辺に飲食店があったので、
お昼はラーメンが食べられたが、
今年の会場は、たしか、あまりなかったような・・・・・。
と、プログラムを見ると、なんと昼食休憩は無く、
2日間ともランチョンセミナーになっています。
つまり、弁当を食べながら講習を聴くという。
と、いうことは朝9時にスタートして、昼休みもなく、
夕方6時過ぎまで、ほぼ缶詰め状態で講習を受けることになる。
まるで、予備校でやる受験生の試験直前集中講習みたいな・・・・。
まあ、お医者さんたるもの、
かつてはキビシイ受験戦争をみな勝ち抜いてきたわけだが、
この歳になっても、こんなことしなきゃならんのか。
さて、今年は名古屋市。
東京駅前泊で早起き、という手も考えましたが、
寒い時期の早起きはツライのと、
ランチョンセミナーの弁当が朝8時から受け付けで早い者勝ち、
という情報を得て、
金曜日のうちに名古屋駅まで行く、という
十津川警部のウラをかくようなプランを立てました。
20時4分の特急に乗れれば、
23時49分に名古屋駅に着く、はずなんですが。
皆さん、できれば木曜日午前午後か金曜日の午前中に受診して、
金曜日の午後にかかる場合はなるべく早めの時間に受診してくださいね。
2019.11.07
外科医は手術の時はラテックス製のいわゆる「ゴム手」をはめます。
ちなみに呼び方は「ゴム手」でも「オペ手袋」でもなく単に「てぶくろ」です。
一個一個滅菌されて包装されており、使い捨てです。
滅菌された手袋が2重の紙のパックに入っており、
中の紙は装着時に清潔が保たれるよう特殊な畳み方をしています。
これを開き、自分ではめるわけですが、
手袋も手首のところから折り返しになっており、
一人でも手袋の外側に一切触れずに装着できるようになっています。
この畳み方は、メーカーに限らず共通で、
おそらく地球上どこに行ってもオペ用の手袋はこの包装になっているのではないか。
外科医はまず医者になると、この手袋の装着法を習います。
ちょっと特殊なはめ方なので、
これが、正しく、スムーズに、はめられない医者は「もぐり」です。
ワタシが最初に勤務した大学病院などでは、
朝９時に各科の手術が一斉に始まりますから、
手洗い場のところに、ずらっと手袋が並べてあり、
それをつけてオペ室に入ります。
手袋にはサイズがあり、
６半、７、７半、など自分に合ったサイズを用います。
これが、だぶだぶでは糸結びができません。
１年目の研修医のころ、何回目かにオペ室に入ったとき
手袋を準備してくれるオペ室の看護助手のオバサンが、
「あ、センセイはロクハンだったね、そこ置いといたよ。」
と、ワタシの顔と手のサイズを覚えていて、声をかけてくれたときには、
ああ、オレも医者になったなあ、と感激したものです。
病院によっては看護師さんが手袋をはめてくれます。
ワタシが開業前に勤務していた群馬中央総合病院では、
手洗いをしてオペ室に入ると、器械出しの看護師さんが、
手袋をもって広げてくれて、そこに手を突っ込んではめてもらいます。
これは、決まるとカッコいいのですが、
慣れないと、他のところに指が入ったり、
ひとつの穴に指が２本はいったりして、
極めてカッコ悪いことになります。
最初のうちは何回か失敗しました。
コツは指を広げて一気にツッコむことで、
これがキマると、よっしゃあ、手術やったるぜ、という気分になります。
医者になってこのかた、いったい何千回、
この使い捨て手袋をはめたことだろう。
開業してからは、オペ室は無いが、
鼻内手術や、鼓膜チューブ留置術では、
いまだに手袋をはめて行います。
今日も、午前中に８カ月の男の子の鼓膜チューブ留置術。
手術が終わって、または術野から離れるため手袋をはずすことを
「手をおろす」といいます。
今も昔も、手術が終わって、手袋を引っ張って、
パチンパチンと外すときの快感は、たぶん外科医にしかわかりませんね。
2019.11.02
昨日、当院で初のインフルエンザ患者さんが出ました。
すでに山梨、広島、岩手、熊本などでは流行期に入った、ということですが、
この辺ももうすぐかもしれません。
ワクチンの接種を受け付けておりますが、
今年は、出足が悪いのか。
今日も、土曜日なのにインフルエンザ予防接種予約の方はゼロでした。
昨日は何人かいましたが、
何年か前、土曜日に接種してなかったので、知らない方もいるのかしら。
土曜日は予約が少ないので穴場かも。
ただし、土曜日の場合には予約をされた方は
遅くとも10時半までに受付をお済ませください。
2019.10.17
10月17日よりインフルエンザの予防接種開始します。
10月より消費税が10パーセントに値上げされましたが、
接種料金は据え置きで昨年と同じです。
そもそも病院は消費税を徴収しないのに、
薬や注射器、注射針などの購入には増税した消費税が
上乗せになってるわけで‥‥。
それらがいくらで納入されているか
ワタシは知らないのですが、
事務員さんはギリギリ大丈夫だから、
昨年と同じでいきましょう、というので。
ホントに大丈夫かなあ。
新たなチラシを書くのがメンドクサイからだけじゃないでしょうね。
ともかく、ご希望の方は電話または受付窓口でご予約ください。
インターネットからは予約出来ませんので
ご注意下さい。
