ロックな耳鼻科:小倉耳鼻咽喉科医院院長、小倉弘之が日々思うこと。

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2013.04.29

何故、中耳炎になりやすいのか?


はじめまして。息子が度々中耳炎になるので少しでも詳しく調べようと思っていたら、
先生のブログにたどりつきました。
薬のことなど、とても分かりやすく、母として、本当に勉強になります。
本題は、1才3ヶ月の息子が半年の間に5回も中耳炎を繰り返すのですが、
何故中耳炎になりやすいのでしょうか?
中耳炎にならないように予防する方法はないでしょうか?
毎回、中耳炎と診断されて、完治したので、通院しなくても良いですと言われるまで通っているのにまた、二週間くらいの間で通院しなくてはいけなくなるという繰り返しで、心配になります。
年子の姉は2才ですが、いまだに中耳炎になったことはないので、
姉のように少しでも強くなってくれればと願うばかりです。
先生のご意見、よろしくお願いします。



 さて、なぜ、中耳炎は繰り返すのか?という、素朴だが、大変難解な疑問です。
 中耳炎はなる子は何回でもなるが、
ならない子は全然ならない、
この辺が問題ですね。
 では、まず中耳炎のメカニズムを考えましょう。
 中耳炎は鼻の細菌が耳管という管を通って
中耳内に侵入、そこで繁殖することにより起きます。
 その細菌は中耳炎の時に感染したもので無く、
もともと患者さんが鼻の中に「飼っていた」ものが多い。
 中耳は無菌的な場所ですが、
鼻腔は必ず何らかの細菌が住んでいます。
 風邪の病原体はウイルスですが、
風邪のウイルスによって鼻の粘膜が障害を受けると、
鼻の中にもともと住んでいた菌が増殖を始め
いわゆる青っパナになります。
 そこで、普段鼻の中に「飼っている」菌が
肺炎球菌やインフルエンザ菌なのどの中耳炎をおこしやすい菌である場合、
中耳炎を起こすリスクが高いといえます。
 この菌は抗生剤で中耳からは消えても、
鼻腔からは消えないのでリスクは残ります。
 逆に、普段から抗生剤を頻繁に使っていると、
抗生剤の効きにくい、いわゆる「耐性菌」が鼻の中に
常在するようになるため、中耳炎が治りにくくなります。
 風邪の時に「中耳炎になると困るから」と抗生剤を用いるのは
かえって中耳炎を悪化させる要因です。
 抗生剤で中耳炎は「治療」できますが「予防」することはできません。
 また、中耳に菌が入りやすい、中耳に入った菌が排泄されにくい条件として、
鼻の慢性の炎症があります。
 副鼻腔炎とアレルギー性鼻炎の存在は、
反復性中耳炎の最も重要な因子です。
 1歳、2歳ではまだ副鼻腔そのものができてないので
真の意味での副鼻腔炎はありませんが、
ハナが出なくてもセキやタンが続く場合は
鼻腔粘膜の繊毛運動が阻害されている場合が多く、
副鼻腔炎に準じた扱いが必要です。
 また、鼻が少しでも出ると中耳炎を繰り返していた子供が、
ある時を境に中耳炎を起こさなくなるという事もあります。
 中耳にはある程度「自浄作用」があって
多少のばい菌の侵入は洗い流して処理してくれます。
 例えば風邪の時鼻を強く噛みすぎて
耳がブチブチっとなった経験はありませんか。
 でも、たいがいはそのまま、何も起こらず治ります。
 ところが中耳炎のあとは、中耳の粘膜がまだむくんでいて
侵入した外敵を排除する働きがにぶっています。
 中耳炎は完全に治っても
しばらくは、またなりやすい状態が残る、という事です。
 だから、お母さん方には中耳炎治った直後は、
少々のハナ風邪でも受診してください、とお話しています。
 反復性中耳炎でチューブ留置の効果があるのは
チューブによって耳管機能が改善し、
中耳の粘膜が機能をを回復する時間が稼げるという事です。
 そこで一般的には反復性中耳炎の危険因子として
①1歳前での初回中耳炎
②集団保育
③母乳栄養が無いか不十分
④上に兄弟あり
⑤おしゃぶりを使っている
 などがあげられますが、
⑥両親にアレルギー性鼻炎の体質が強い
⑦風邪の時に抗生物質を多用していた
 なども考慮すべき因子でしょう。
 いずれにせよ、中耳炎はまず、「発見」してあげて、
キチンと「治癒」させることが重要です。
 何回なっても、そのつど最後まで治っていれば
難聴が残ることはありません。
 繰り返し申し上げますが母親は一番の「主治医」ですので。
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2013.04.19

中耳炎の痛み

********************
始めまして。****と申します。大変ずうずうしいご連絡申し訳ありません。。中耳炎について情報収集していましたら先生のブログにたどり着きました。何かご意見頂けたら嬉しいです。現在フランスに在住で去年の9月から
娘が幼稚園に通いだし(現在3才3ヶ月です。)冬の間中風をひいていました。そのたびに黄緑色をした鼻水を
出していて現在までに4回中耳炎にかかってしまいました。お医者様からは毎回抗生物質と痛み止めを処方して
頂き翌日には耳の痛みもひいていたようです。
4月の頭にまた黄色い鼻水を出し耳が痛いというので
いつもと同じようにお薬を処方してもらいすぐに元気になりました。その後風邪もすっかりよくなり2週間ほど過ぎたところ、おとといから突然耳をすごく痛がりまた先生に診てもらうと「まだ中耳炎が残っている」とのことで耳鼻科の紹介状を渡されました。ところが診察
の予約が取れたのが2週間後で3日経っても耳を痛がる
娘が心配でなりません。。。こちらの病院は予約が取れるまで1ヶ月待つということも普通です。海外の病院とということで状況が詳しく分かり辛いというのも心配です。耳垂れなどは一切でていません。鼻水もでていなく
元気な状況で今まで以上に耳を痛がっているのは、急性中耳炎の悪化でしょうか?お忙しいところ本当にすみません。。よろしくお願いいたします。

********************
 ぬわんと遥かフランスからご質問いただきました。
 フランスと日本では大きく医療体制が違うので
実際よくわからないところもありますね。
 ワタシの知ってる範囲では一般に海外では
いわゆる「家庭医」が何でも診てその判断で専門医に紹介するような
システムになってるケースが多いようです。
 だから、内科・小児科といっても日本と違って
キチンと子供の鼓膜がみられるトレーニングを受けていると聞いています。
 「反復性中耳炎」は全世界的に今大きな問題ですので、
フランスでもそういった例が増えているのかなあと思います。
 さて、ご質問の「耳痛」についてです。
 急性中耳炎の主症状である耳の痛みは、
どこから来るのでしょう。
 中耳炎の痛みは中耳の痛みでは無く、鼓膜の痛みです。
 鼓膜はその性質上、外傷を受けると困るので
何かが耳に入った時に素早く逃げるように痛みの神経が集中しています。
 眼球と同じく、接触による痛みにきわめて敏感な部位です。
 中耳炎で中耳に膿がたまり鼓膜が押されて膨隆すると
激しい痛みに見舞われます。
 逆に鼓膜の腫れが限界に達し、耳だれが出た場合には
痛みや発熱は無くなるわけです。
鼓膜切開と同じことです。
 ただ、ホントに激しい痛みは3日も4日も続くことはありません。
 鼓膜は「腫れてくる時」が痛いので
「腫れきって」しまえば、断続的に鈍い痛みはありますが、
泣き叫ぶような激痛は無いものです。
 ただし、横になったりすると
重力の関係で痛みが増加することはあります。
 そんなわけで、耳が痛いうちは中耳炎は治ってないのはもちろんですが
痛みが取れたのは治ったことではないので要注意。
 ご質問の方は3歳なので
ある程度痛みなどの表現ができるので
滲出液の貯留で痛みを訴えていると思いますが、
痛みの程度を良く訊いてみることが必要です。
 激痛で無ければ2週間後の専門医でもよろしいと思いますし、
素人考えで抗生物質を飲ませたり、はかえって状態を治りにくくする恐れがあります。
 もし、痛みが激痛であればとりあえず「痛み止め」が有効です。
 アセトアミノフェンなどの成分を含んだ「消炎鎮痛剤」を使いますが、
なければいわゆる「頭痛薬」で緊急的にはオッケーです。
 ただ、その場合は中耳炎が「Hot」の状態ですので、
できれば早めに家庭医に診てもらった方がいいかもしれません。
 それにしても2週間先、1カ月待ちも普通ですか・・・・。
 休日でも夜中でも耳が痛ければ専門医のオグラセンセイに
電話がつながっちゃう日本の医療制度はたいしたもんだなあ。
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2件のコメント
2013.03.31

臨時休診のお知らせ

 すでに以前から院内には掲示し、
来院された方にはご説明していますが・・・
 明日、4月1日月曜日は休診になります。
 私用で申し訳ありませんが妻と娘の入学式に行ってまいります。
 娘を一人暮らしさせるのは心配だが、
まあ、しかたが無い。
 お兄ちゃんは受験勉強好きになったのか、
もう1年勉強するらしい・・・・。

 ともかくいろいろご迷惑おかけしますが
ご了承ください。
 あの、この記事エイプリルフールじゃないですから、
念のため。
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コメントはまだありません
2013.03.25

小児急性中耳炎における抗生剤について

 今日は、こんなご質問です。



先生、こんばんは。
中耳炎を調べていてこのブログにたどり着きました。
三歳男児(まだ幼稚園へは通っていません、この4月から通園予定です。上に五歳の幼稚園児の兄がいます。)について質問させてください。
今までに4回鼓膜切開(左耳)しています。
3月頭に風邪から鼻水が長引き、発熱と左耳の耳だれで中耳炎になっていました(約10ヶ月ぶりです)。
メイアクトとビオフェルミンの混合(1日3回)とメチスタDS33.3とプランルカスト(朝晩2回)を処方され、一昨日受診すると右耳は治っていましたが左耳はまだ治っていませんでした。
今回は、前回鼻汁培養でブランハメラが検出されました。
薬は、ワイドシリンとビオフェルミンの混合(1日3回)、オーグメンチン配合錠250RSと白糖の混合(朝晩2回)、プランルカストとメチスタDS33.3(朝晩2回)が処方されました。
が、先生のブログを読ませていただくとブランハメラにワイドシリンは効かないのでは?と思いますし、以前別の耳鼻咽喉科へ行った時にワイドシリンが処方され下痢しているので飲ませたくないのもあります(下痢については明日、病院に電話して伝えようと思っています)。
そこで質問なのですが
1.ワイドシリンとオーグメンチン配合錠250RSといったペニシリン系の薬を同時に処方することは、普通にあるのでしょうか?
またブランハメラにオーグメンチン配合錠250RSは有効でしょうか?
そして有効であるならオーグメンチン配合錠250RSだけ飲んでも中耳炎には効果があるのでしょうか?
2.去年5月に中耳炎(左耳)になった際に抗生剤を飲んでも完治に至らず、チューブも検討しようか…との話しになり、薬を全く飲ませずに、約2週間後に再診した際は、なぜか治っていました。
なので、今回も自然に治るのでは…と期待したりしています。
中耳炎が自然に治ることは頻繁にありえますか?
自己の免疫力か細菌に勝ったということになるのでしょうか?
成長と共に体が大きくなり体力がつけば、中耳炎も起こさなくなるのでしょうか?
いろいろ質問してすみません。
深く悩んでいて今に至ります…


 うーん、今回の質問はなかなか興味深いですね。
 まず、最初に耐性菌の話をします。
 ペニシリンやセフェム系の抗生物質はその構造から
βラクタム系と総称されます。
 βラクタム環という化学構造が基本骨格になってるためです。
 1980年代になり、このβラクタム環を破壊する
「βラクタマーゼ」という酵素を産生する細菌が登場し、
薬の効かない耐性菌として問題になりました。
 そこで、高域ペニシリンにβラクタマーゼをブロックする物質を組み合わせて
作られた薬が「オーグメンチン」です。
 耐性菌のさらなる増加によって2000年代に入って
小児の中耳炎に特化した薬「クラバモックス」が開発されましたが、
これも成分はオーグメンチンと同じ
アオモキシシリン(ペニシリン)とクラブラン酸(βラクタマーゼ阻害剤)
の合剤です。
 そののち、インフルエンザ菌や肺炎球菌は
βラクタマーゼとは別のメカニズムで薬剤に対する抵抗性を獲得していきました。
 なんとなく、ミサイルとミサイル防衛システムの軍拡競争みたいです。
 ただし、ブランハメラは昔ながらの(?)
βラクタマーゼ1本槍がほぼ100%なので、
ペニシリン単独では効かないがβラクタマーゼ阻害剤があれば効く、
というところです。
 では、質問者の主治医の処方はおかしいのか?
という点です。
 ここで、注目すべきは
ペニシリンと、βラクタマーゼ阻害剤の配合比率です。
 1985年に発売されたオーグメンチンでは
ペニシリンとクラブラン酸の配合比が2:1、
しかし2006年に発売されたクラバモックスは
その比が14:1なのです。
 以前に比べて市中の菌の耐性化が進んだ結果、
中耳炎の難治例にはそれまで体重1kg当たり30mg程度で
処方されていたペニシリンをその倍量以上での投与が推奨されています。
 クラバモックスではペニシリンの力価は
体重1kg当たり90mgになっています。
 そうです、この先生はオーグメンチンで足らないペニシリンの力価を
単剤のペニシリンで補おうとしたのでしょう。
 かなり「オタク」な処方と言えよう。
 ここは、クラバモックスを出しちゃえば済む話なのだが、
そうしないのは何かあるんですかね。
 クラバモックスは独特の飲みにくさがあるので、
それを回避するため、こんな手の込んだことしたのか。
 しかし、この処方は一般的ではないので、
少なくとも薬剤師さんはその意味を説明すべきですね
 しかし、この処方、保険とおるんですかねー。
 審査の先生がオーグメンチンと、クラバモックスの
成分だけでなく配合量も知らないと・・・。
 1番目の質問に対してはこんなとこです。
 2番目に関しては・・・・
 もちろん病気が治るのは人間の自然治癒力で、
ほっといて治ることは、少なからずあります。
 が、ほっといて悪化することもさらに多くありますので、
よく経過を見た方がいいでしょうね。
 成長とともに中耳炎は起こしにくくなるのは事実ですが、
保育園に行くようになると中耳炎をおこしやすくなることも
また事実です。
 そんなわけで、お大事に。
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2013.02.21

ステロイド、セレスタミンに対する質問

 
 先日、またコメント欄にご質問いただきました。
 一般閲覧不可なので、転載はしませんが、
5歳のお子さん(アトピーあり、喘息でキプレス、キュバール使用中、入院歴あり)が
副鼻腔炎の加療中であったと。
 最初3カ月はマクロライド少量長期療法していたが
1月の風邪をきっかけに悪化、
その後家族にコメントなくセレスタミンシロップが
処方に追加され体重増加、顔がパンパンになったとのことで、
ステロイドの使用がわかり中止したという経緯です。
 コメントの方はステロイドの使用で、
心配になったとのことです。
 うーん、こりゃ、難しいですね。
 いろいろ問題にする点もありますが、
今回はステロイドとセレスタミンの話題で行きましょう。
 一般にステロイド剤というと副腎皮質ステロイドの事なので、
それに限った話をします。
(ドーピングなどで問題になるアナボリック・ステロイドは関係ありません。)
 副腎皮質ステロイドは副腎から分泌されるホルモンで、
誰でも体内に持っています。
 ステロイド剤は強力な抗炎症作用や免疫陽性作用を持ち、
アレルギー性疾患、膠原病、神経細胞の修復、臓器移植時等々
さまざまな疾患に使用されています。
 耳鼻科領域だと突発性難聴や顔面神経マヒの症例には
特別な事情が無い限りほほ100%使われます。
 しかし、ステロイドという薬、
これが、なかなか使い方がムズカシイ。
 ちなみに代表的なステロイドである
プレドニゾロンの添付文書における用法用量を見ると
「通常成人には1日5ミリグラムから60ミリグラムを
1回から数回に分けて内服、症状、年齢に応じて適宜増減」
とあります。
 普通は
「1回に1錠を一日3回に分けで服用」
などと書いてあるのが普通で、
せいぜいその半分とか倍量になるくらい。
 しかし、5ミリから60ミリでは10倍以上の差があるし、
実際にはもっと少ない量を隔日で飲んだり、
逆に100ミリをドーンと使う用法もある。
 こんな薬は他にはないです。
 基本的に用法はお医者さんの裁量でなんでもあり、
ただし、副作用の関係でむやみに使うわけにはいかないのだ。
 短期的には、胃腸症状、便秘あるいは下痢、食欲増進、
血圧上昇、糖尿病悪化、易感染性、
長期的には若年者の成長障害、骨粗鬆症、中心性肥満、胃潰瘍、白内障など多彩で、
中には不可逆的、重篤なものも多い。
 でも、使い方によっては、これしかない、
というくらい有効な薬なので、
ここ一番に使う事は大いにアリなのだ。
 ステロイドを上手に使う、
というのはある意味医者の技量の見せどころともいえる。
 コメントの方はお話からアレルギー体質がかなり強そうなので、
「通常兵器」では無く、ステロイドが使われたんでしょうが、
残念ながらこればっかりは第3者には使用の適不適は判定できません。
 ステロイドと聞いただけで過敏に反応する方が
たまにいらっしゃるが、それはマスコミの悪い影響ですね。
 まあ、今回ステロイドの説明が無かったのは問題かもしれませんし、
2カ月近くというのはギリギリちょっと長いかなあ、という気がします。
 ワタシだったら多分出しませんが、絶対出しちゃダメかっていうと
そうとも言えない。
 あえて難治例にお医者さんが大丈夫と考える線を
勝負をかけて狙ったのかもしれません。
 ところでセレスタミンという薬です。
 これはベタメサゾンというステロイドと
抗ヒスタミン薬の合剤です。
 ステロイドの強さをはかるのによくプレドニゾロン換算をしますが
セレスタミンのステロイド量はプレドニゾロン2.5ミリ分です。
 少ない量ですので単発的に飲むにはまず問題ありませんが
数カ月にわたると副腎抑制をきたすと言われています。
 ただ、合剤ゆえ、これをステロイドと説明しないで
処方される先生は時にいるようですが、
ワタシとしては説明すべきだ、と思います。
 今回のトラブルもここにあるかもですね。
 あるいは話したつもりになって忘れちゃったのかも。
院外処方なら薬局で説明があるはずですから院内処方だったんですかね。
 キュバールもステロイドですが、
吸入薬なので全身的にはステロイドの影響は問題ないと思います。
 同じく、最近の点鼻薬である
「アラミスト」「ナゾネックス」「エリザス」も
全身的な副作用を気にせず安心に使えるステロイドです。
 そんなわけで、ことステロイドに関しては
画一的な事がいえませんので
今回の件に関しては明確なコメントは差し控えます。
 ただし、花粉症の治療に
ステロイドの筋注をしたり、セレスタミンだけを
1か月も2カ月も飲むというのは
明らかに正しくないと思います。
 うーん、何となく答えになってねー。
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10件のコメント
2013.02.06

花粉症の注射について


 いつもブログご愛読いただきアありがとうございます。
 また、温かいコメントを頂く方にはさらに感謝です。
 さて、先日の記事に関してのコメントに
チラッと「花粉症の注射」に関する
お話がありましたので、ここで捕捉させていただきます。
 花粉症を含めたアレルギー性鼻炎に対する
ステロイド局注は大変危険ですので、
絶対おやめください。

 以前も、このブログでとりあげた事ありますが
ずいぶん前でしたね。
注射」←クリックしてご覧になれます。
 海外では重篤な感染症になった事例もあるとの事ですし、
命にかかわらないまでも筋注部位の筋肉が委縮するので、
注射部位の肉がえぐれたように陥凹することはかなり多いようです。
 脂溶性のステロイドなので、いったん注射しちゃうと数カ月続くので
途中でなんかおこった時に中止できない、
というのも困る点です。
 若年者では成長障害が、高齢者では骨粗鬆症、高血圧、糖尿病の悪化が懸念されます。
 眼圧上昇、女性の方は不正出血等々、
他にも色々な副作用があり、
もちろんガイドライン的には「禁忌」です。
 最近では、鼻粘膜にこのステロイドを注射する病院もあり、
九州で1件、近畿で数件の失明の事例があり、
耳鼻咽喉科学会の医事問題委員会からの注意喚起が出ているところです。
 花粉症の治療で、失明しちゃったのでは、
わりがあいませんね。
 くれぐれもご注意を。
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3件のコメント
2013.02.04

アレルギー性鼻炎、花粉症のトピック


 なぜか数日間、ワタシのパソコンがインターネット不通になってしまった。
 病院のパソコンやいiPadに関しては大丈夫だったので、
概ね日常生活には影響ないが、
ブログ更新が滞ってしまった。
 先週のガッツの結婚式からさかのぼること3日。
 ワタシは足利や佐野の耳鼻科や内科、小児科の先生が集まる
さる講演会で座長を仰せつかった。
 座長というのは、ま、学会の司会進行役である。
 その日のメインの特別公演は
福井大の耳鼻咽喉科の教授である藤枝先生の講演であった。
 アレルギー性鼻炎の分野では日本の権威であり
ワタシの尊敬する先生の一人である。
 開会前の打ち合わせや、終了後の懇親会で
いろいろお話させていただき光栄でした。
008_20130204142816.jpg
 全くガッツの結婚式を含め1週間で2回もスーツ着ちゃった。
(実はこの研究会の協賛で開会前に「製品紹介」をしてたのは、
結婚式を2日後に控えた添野君その人でした。
オレもガッツも普段はまじめに働いているんだよ。)
 なんてったって、この先生の講演は面白い。
 ユーモアやウイットに富み、
専門的な話を実にわかりやすくお話しされる。
 大体、ムズカシイ話を難しく話す事は誰でもできるのであって、
ムズカシイ話を簡単に説明できるのがホントに頭の良い人だと常々思っている。
 しかも、世の中には簡単な話を、
あえて難しく話すアホウどもが多くて困る。
 特に、政治家とか、お役所からの書面による連絡、通達とか。
 学校の先生にもいたなあ。
 やや、話それましたが、
その夜もいろいろ藤枝先生にタメになるお話伺いました。
 その中でニュースを2つ。
 以前「減感作療法」といわれていた、毎週アレルギーの原因物質を注射していく
いわゆる「体質改善」の方法。
 藤枝先生をはじめとした研究グループの努力によって、
注射でなく「舌下」による免疫療法が
いよいよ日の目を見そうです。
 今シーズンの花粉症には無論間に合いませんが、
ワタシも勉強してそのうちこのブログで詳細をお知らせいたします。
 9月に藤枝先生が主幹となる日本鼻科学会が開催されますので
是非詳細を聴いてこようと思っています。
 注射せずにできるなら、免疫療法の適応も
ぐっと広がるはず。
 あと、もう一つ、これは「おまけ」としておっしゃってましたが、
いろんな民間療法のうち、
これまでは「ヨーグルト」以外は効果が無い と言われてましたが、
最近の研究により「甜茶」の効果も実証されたようです。
 毎日とることにより、アレルギー性鼻炎に効果あり、とのことですが、
もちろん甜茶飲んでれば花粉症出ない、というわけにはいきませんので、
くれぐれもご用心くださいね。
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1件のコメント
2013.01.24

咳止めの話


 今回は拍手コメントの方にいただいたコメントです。
 個人を特定する情報が載ってないので、
一応、転載させていただきます。


いつもとっても興味深いお話と、私も小さい子供がいますので、勉強になるなあと思いながら拝見しております。息子は風邪を引き金に咳喘息になります。かかりつけの先生をとても信頼していますが、とにかくすごい患者さんの数でお昼に受け付けしても受診が夜10時をまわるこも。そんな時はよそを紹介されてしまうのですが、いくつかの他院は必ずリンサンコデインやアスベリン酸などの咳止めを処方されます。しかし、かかりつけの先生は咳止めは出しません。咳は止めずメプチンやプランルカスト、ムコダインといった感じです。本当のところ喘息の場合咳止めは使用しないほうがいいのでしょうか?だとすると、あまりにも咳止めを出されるお医者さんが多いです。ちなみに、現在6歳です。アレルギー数値は高いものの、項目別には該当せず、はっきり喘息と診断できないとの事です。お忙しいと存じますが、ご意見をお聞かせいただけると幸いです。


 お昼に受付して、受診が夜10時過ぎ!
 スゴイ、超人気医院ですね。
 患者さんも大変だけど、
どっちかというとその先生のお体の方が心配になっちゃいます。
 さて、今回のお話は「咳止め」です。
 咳止めの可否については、咳そのものについて考える必要があります。
 咳は本来、体の防衛反応で、
気道に入った異物等を排除する仕組みです。
 間違って、気管に水が入っちゃったりすると、
咳こんで、むせます。
 気管支や肺に水が入ると困るので体が防衛しているのです。
 脳血管障害や加齢で咳反射が極端に低下した場合は、
食物が気管に流入していわゆる「誤嚥性肺炎」をおこしてしまいます。
 咳が体を守っているのです。
 痰は気道の分泌物が増えて性状がやや粘稠になったものですが、
感染がある時は白血球が攻撃した細菌やウイルスの残骸を含んでいます。
 とすれば、これは咳で出してあげた方がいい。
 また、喘息の場合はアレルギー反応により気道の分泌が過剰になり、
しかも気道が狭くなってたまっている状態。
 とすれば、これは気管支拡張剤(メプチンやホクナリン)で気道を拡張し、
ムコダインやムコソルバンなどの去痰剤をつかい、
咳とともに外に出してあげた方がいい、
という理屈です。
 よく「ホクナリンテープ」を
「咳止めのシールください」
と言ってくるお母さんがいますが、咳止めではありませんので。
 この辺の仕組みは「急性胃腸炎」の下痢止めに似てますね。
 ノロウイルスやロタウイルスによる感染性のウイルス性胃腸炎の時は
下痢によって早くウイルスを体外に出した方がいいので、
「ロぺミン」などのいわゆる下痢止めは「禁忌」です。
 さて、咳止めの話に戻りますが
それでは、咳止めは常に使うべきではないのでしょうか。
 ウイルスや細菌によってのどや気管の粘膜が障害されると、
気道の過敏性が亢進します。
 すると少しの刺激で咳が出て、
激しく咳こんでしまいます。
 実際にはそんなに痰などは無いのに、
炎症があるために咳センサーが誤作動するためです。
 このような咳は苦しいですし、
咳こみによってさらののどの粘膜が荒れてしまいます。
 こういう咳の時には中枢性の鎮咳薬、いわゆる咳止めを使います。
 実際にはこれらが混在する場合もあるので、
気管支拡張薬を使いながら咳止めを使う、という場合もありますが、
純粋な喘息の咳には原則咳止めは使わないと思います。
 プランルカスト(オノン)はアレルギー反応の化学物質である
ロイコトリエンの働きを抑える物質ですが
平滑筋収縮抑制などの効果から咳の場合にも時に使用します。
 もちろん、喘息をお持ちの場合には発作予防として長期服用することもあります。
 ただ、血液検査の数値などチェックせず、
喘息の診断があやしいのに、
咳の風邪をひいた後、発作予防と称して
延々と長期にわたって出す先生が時にいらっしゃるので、
これはちと問題だな、と思いますが。
 コメントいただいた方のかかりつけの先生は、
そこらへんのところをきちっと考えられている先生のようで、
長時間待ちの人気クリニックであるのも頷けますね。
 ま、そんなわけで、最近は昔と違って、
「咳は止めない」「下痢も止めない」「熱も下げない」
といった風邪への対処が主流になっています。
 PL顆粒とかあのたぐい、最近処方されないでしょ。
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2013.01.22

子供の鼓膜チューブ留置術についてのご質問


 前回のブログは病院あてのメールにお答えしたもの。
 やっと書き終えたと思ったら、
ブログコメントに一件、拍手コメントに一件ご質問がありました。
 やはりこの時期、寒いので風邪から
耳鼻科領域での病気になるお子さんが多いと見える。
 で、ブログコメントでのご質問はこちら。
********************
先生のブログに今日たどりつきました。よろしくお願いします。
五歳の娘が、しん出性中耳炎のためチューブ手術をする予定です。
鼓膜切開し水を抜いたことが数回あるのですが、いやがってよく動きます。そのため、近くの大きな総合病院で全身麻酔でチューブをいれることを勧められました。そこで、チューブが必ずしも必要なのか、セカンドオピニオンのつもりで診てもらった耳鼻科が、うちなら局所麻酔で娘さんより小さな子どももやってるから局所麻酔でできるよと、言われました。
娘は鼓膜切開の際、よく動き…先生を蹴ったり…頭を動かしてしまったりします。やはり、全身麻酔がいいのかもと思い、総合病院へ行き手術の予約をしました。しかし予約が、だいぶ先になってしまっため…今日また、かかりつけの耳鼻科で鼓膜切開し水を抜いてきました。そこで…なんと…娘を真剣に説得してから(動いてはいけないという説得)、切開を始めたら…ピクリともせず、動かずにしっかり切開をうけることができたんです…。
全身麻酔の予約をしたものの、今日みたいに動かずに切開ができるなら、局所麻酔のほうがいいのではないかと迷いがでてきてしまいました。
どのように選択したら、よいのでしょうか。
全身麻酔の説明をまだうけてないので知識がないのですが、全身麻酔は局所麻酔より体への負担があるイメージがあり不安です…わたしの希望としては局所麻酔です。しかし動いてしまうのでないかと思うと全身麻酔のほうが安全なのかもと思ってしまいます…。
先生のアドバイスをお願いします。
********************

 なるほど。
 結論からいえば、できそうなら局所麻酔で入れちゃえば、
ということです。
 娘さんが2歳3歳では無く、もう5歳。
 という事は、個人差はあるがある程度話が通じる年齢です。
(特に女の子は)
 しかも、一度鼓膜切開を動かずにきちんとできてます。
 痛くない事がわかれば、次もきっとできるはず。
 鼓膜チューブ留置術はワタシに言わせれば鼓膜切開がキモ。
 適切な場所にキレイな切開ができればチューブ挿入はそう難しくない、
と思っています。
 しかも、その耳鼻科の先生が自らそういうからには、
自分の手術手技にそれなりの自信があるはず。
 おそらく総合病院の先生よりはチューブ挿入上手いかもですよ。
 ワタシの意見では切開孔閉鎖とともにすぐ水がたまっちゃうようなら、
もう一度局麻で鼓膜切開をして、
行けそうならそのままチューブ入れちゃう。
 ダメそうなら、無理せず全麻まで待つ、
ってのが一応のおススメです。
 実際に耳の状態も診てないし、
そちらのお医者さんもどちらも知らないので
あくまで参考意見としてですが・・・・。
 もう一件、別の方から頂いた咳止めに関するご質問には、
次回お答えしますね。
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3件のコメント
2013.01.21

ハナ水の止まらない子


 先週のスキーツアー、ブログで書いたように
日本海周りで6、7時間ほどかけて帰ってきたわけだが、
日帰り、自家用車参加のモヤシ大原は大変だったらしい。
 彼は関越道も止まってると思い高速を使わず、
18号、碓井バイパス経由でのルートを試みた。
 結果、午後1時半に斑尾スキー場を出て、
ひたすら渋滞にはまり、深夜12時の時点で
まだ、小諸!
 結局、佐久に宿をとり、翌日朝イチで帰ったという。
 後で、計算したところスキー場から小諸まで
時速4キロとのこと!
 ご苦労さまでしたあ。
 さて、話変わりますが、
先日こんなメールを頂きました。


はじめまして。
> ブログからたどり着きました、××と申します。
> もうすぐ2歳になる娘がいます。
>
> 保育園に通ってるのですぐに風邪をひき、ほとんどが鼻水の風邪です。
> 外には出て来ずに溜まってることが多いです。
>
> 病院ではムコダイン、ムコサールの粉の混合薬(2回/日)、ホクナリンテープ、
> ジキリオン3ミリ (夜のみ/日)
> の処方をしてもらってます。
> アレルギー性鼻炎の診断はついてません。
> ジキリオンは朝飲ませると、眠くなって保育園でご飯が食べれなくなることがあ
> るので夜のみです。
>
> ・去痰の薬と抗ヒスタミンの薬を一緒に飲ませると、かえって排出しにくくなる
> とネットで見たことありますが、
> 実際はどうなのでしょうか?
>
> ・鼻水が鼻から外に出ないで喉や奥で溜まってしまうのは何故でしょうか?
> 一見風邪をひいてないように見えます。個性みたいなものでしょうか?
>
> 現在は少し乳白色で喉がガラガラ言うほどではないですが、
> ハァハァしながらご飯を食べてます。
> 元々食に貪欲なタイプではないので、食欲が落ちてるというよりも食べづらくて
> 食べることが落ちてます。
> 夜も寝苦しそうな場面があります。
>
> ご意見頂けたら幸いです。
>


 いやあ、大変そうです。
 でもこういうのは良くあるんです。
 さて、ご質問は
・去痰の薬と抗ヒスタミンの薬を一緒に飲ませると、
かえって排出しにくくなる
とネットで見たことありますが、
実際はどうなのでしょうか?

 ジキリオンとはザジテンの後発品で一般名はケトチフェン。
 発売当初は抗アレルギー剤の分類でしたが、
今では第2世代の抗ヒスタミン剤に分類されます。
 一般に抗ヒスタミン剤は鼻汁の分泌を抑えるので、
鼻汁や痰などの気道分泌液が粘稠になり
喘息などの場合喀痰の排出を妨げる、
という先生もいます。
 アクセルとブレーキを同時に踏んでる、などとおっしゃる先生も・・・。
 ただ一般的に抗ヒスタミン剤の気道分泌に対する問題点は、
抗ヒスタミン剤が併せ持つ抗コリン作用によることが多いと思われます。
 市販の風邪薬や花粉症の薬を飲むとやたら口が乾く、あれです。
 古い、いわゆる第1世代の抗ヒスタミン剤にはこのような作用が強く、
痰の排出を妨げる要素はあると思われますが、
新しい世代の抗ヒスタミン剤になればなるほど、
そのような作用は軽減されています。
 
 だから私自身はそれほど大きな影響があると思っていませんが、
どろどろのハナが出ていて、アレルギーでもなければ、
第2世代とはいえ抗ヒスタミン剤の効果はあまり期待できないでしょうね。
(しかも、ザジテンは第2世代の中では最も古いグループなので、
第1世代ほどではないにしろ抗コリン作用はあります。)
  ・鼻水が鼻から外に出ないで喉や奥で溜まってしまうのは何故でしょうか?
一見風邪をひいてないように見えます。個性みたいなものでしょうか?

 個性ってこたあないよね。(笑)
 これは、いくつかの事が複合しています。
 まず、最初の風邪によりハナの中の粘膜の抵抗力、
具体的には繊毛運動といって粘膜を自分で掃除する力、
が阻害されます。
 そのためにハナ水や塵埃がいつまでもハナにとどまり、
ハナの中にもともといるバイ菌が増殖します。
 それを白血球が攻撃した残骸がいわゆる青っ洟です。
 小さい子はそれを自分でハナをかんで除去することができないので、
またそれによって粘膜があらされ、鼻の繊毛運動が阻害されます。
 以下、その繰り返し。
 しかも、こういう状態の鼻粘膜は
ウイルスや細菌を自浄する機能が落ちてるわけですから、
またすぐ風邪をもらっちゃう。
 寒冷によってハナ水が増えても同じ道をたどります。
 乾燥は鼻水の水分を奪いかたいハナになってこれも粘膜を傷害します。
 いつまでたっても治らない・・・・。
 そこで、対策は
温かく、湿潤な環境をつくり、なるべく鼻汁を吸引除去、
あるいは鼻がかめるように訓練をして、
できるだけ、保育園を休ませる。(笑)
 実際、年末年始のお休みで1週間保育園に行かないと、
特に2歳以下の子はぐっと良くなることが多いです。
 まあ、ご家庭の事情で難しい面もありますよねー、
ウチだって下の子は6か月前から保育園預けてたし。
 風邪も、また人生の経験なので、
そのうちきっとだんだん強くなりますが、
中耳炎だけは知らないうちになってる事もありますので要注意です。
 それと、2歳くらいからだとアレルギー性鼻炎の合併、
3歳を過ぎると副鼻腔炎の合併にも気をつけましょう。
 てなわけで、まだまだ寒い日が続きます。
 みなさま、お大事に。
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