2008.12.30
さて、年末も今日で仕事納め。
毎年、ウチの病院は１２月３０日までやってます。
普通のところは、２８日前後で休診に入るとこが多いと思いますが、
いつも、少し遅くまでやってます。
理由は、やっぱ、年内に診といてもらいたい、休みが来るので心配、っていう人が多いから。
冷静に考えれば、別にたった５日間、あいだがあくだけなんだけど、
なんかこの世から病院が消えてなくなるかのような危機感を持って受診してくる人は多い。
昨日は、朝から１００人以上の待ち人数で、４０人診ても５０人診ても７０人待ちから減らない。
午前中に１４０人以上診て終わったのは２時４５分。
すぐ３時から午後の外来が始まる。また７０人待ちから・・・。
勤務医時代、病院はやはり２７日とかで終わりなんだけど、
やっぱ、患者さんの関係で毎年耳鼻科外来だけは、３０日にもう一回開けていた。
まあ、入院患者さんがいるので、病院には大晦日も元日も行くんですけど。
んで、年開けると、これが意外とすいてるんだなー。
初日こそ、休み中になんか具合が悪くなった患者さんで混んでるけど、
２日目からは結構、ガラガラだったりする。
もう、毎日病院開いてるから、あとでもいいや、みたいな・・・。
まあ、その気持ちはわかりますけどね。
さて、話は戻りますが、そんなこんなで、年末は最後に
「じゃあこれでまた来年ですね。よいお年を。」
って挨拶をするわけですが、
私、この「よいお年を、」って言葉が大好きです。
これって、大人の言葉ですよね。
学生はまず使わない。
「あけましておめでとう。」は小学生でも使いますが、
「よいお年を」は、大学生でも言わない。
やっぱり、仕事をしてる大人が使う言葉です。
今年もいろいろお世話になりました、これで、お互いの今年の業務も終わりですから、
お正月ゆっくり休んで、また年があけたら元気な顔で再開しましょう、そしてがんばって仕事しましょう、
という意味がこめられています。
医者になって、初めてこの言葉を使うようになりました。
年内最後の手術が終わったとき、最後の外来が終わったとき、最後の病棟回診が終わったとき
「おつかれさまでした。じゃあ、よいお年を。」
って言う時、言われる時の、開放感。
いやー、最高です。
・・・・でも、てなこといって、またすぐ年内に、
急患の手術かなんかで、呼ばれちゃったりしてましたけどねー。
まあ、これで、今年２００８年のお仕事も何とかお終い。
今年も１年、ありがとうございました。
それでは、みなさん、よいお年を！
(どうせ、急患で、毎日何人かは診ることになるんだろうけど・・・。）
2008.12.27
朝、外来に行くと受付のノムちゃんがへらへら笑ってます。
「おはよう、どしたの？」
｢先生、インターネットの受付、１００人越えてます。」
｢げー、そりゃ笑うしかないわ。」
ご存知のように当院はインターネットから受付が出来ます。
待ち人数を見ながら受診していただく訳ですが、１００人待ちかー。
７０人、８０人待ちとかいうと、泣きそうになりますが、１００人越えるともう笑うしかないわな。
しかし、診療開始時間と同時に受付しても、１００何番てのはただ事じゃない。
さて、
｢熱があって、小児科で中耳炎っていわれて、治療してたんですけど・・・。」
なんていって初診でかかる人は、結構多い。
「あっ、そーですか。（・・・ナンカ、やな予感。）」
「うーん、なんともないですね。」
｢えー中耳炎で、鼓膜がはれてるからって、抗生物質を飲んで点耳もしてたんですけど。
で、治ってないから耳鼻科行けって、さっき言われました。」
うーむ・・・・。
以前私が勤務してた病院は、耳鼻科と小児科nの外来は廊下をはさんで向かい合わせでした。
外来の診察をしてると、時々、突然小児科外来の看護婦さんが飛び込んできます。
｢ちょっと、先生お願い。」
彼女は患者さんの子供を抱えてます。
｢おー、ちっと待っててね。」
診ていた患者さんの診察が終わると、看護婦さんはその子を抱っこして
診察椅子に座ります。
｢何歳？熱はいつから？」
｢１歳半、４日前から３９度下がんなくて○×小児科から紹介です。」
｢ふーん、今日の外来は？」
｢S先生です。」
「どれどれ、うーん、お、当たり、S先生も確率上がってきたか。」
｢はーい、じゃあ、耳鼻科の受付してきまーす。」
子供の熱発は、中耳炎が原因であることが多い。
一般的に言って、３８．５度の熱が３日続いた場合、
１歳以下なら７０％、４歳以下でも４０％が中耳炎が原因といわれてます。
私がいたそこの病院では、小児科医が中耳炎を疑うと、
看護婦さんが、子供だけ抱えて、廊下を挟んだ耳鼻科外来に飛んできます。
お母さんも小児科外来に置いたままです。
そこで、私が診て中耳炎があれば、耳鼻科で診るので、改めて耳鼻科の受付をするわけです。
なければ、小児科に戻します。
総合病院は、診療科ごとに初診料がかかってしまいますから、
中耳炎がなければ、耳鼻科はタダなので患者さんは助かります。
小児科の先生と相談して、そういうシステムにしました。
今、思ってもこのシステムは良かったと思います。
面白いのは、中耳炎の小児科医の的中率です。
その病院は、小児科の評判が高く、先生が５～６人もいましたが、
中耳炎に関しては、平均５～６割、若い先生は３割位の的中率です。
ベテランの先生で、７割くらい当ててくる先生がいましたが、まあ上出来でしょう。
「おー、今日はあの先生か、多分はずれだな」、とか、「お、この先生腕を上げたな」、とか。
また、小児科医にとっても、すぐ答えが出るので、診断力アップになります。
まあ、それくらい、小さい子の耳を診るのは難しい。
耳鼻科医でも、５年目以下だと、きちんと診断できないことがあります。
当時、その病院のベテランの小児科の先生が診て、中耳炎はない、といったのだが
何回も、我が子の中耳炎を経験しているお母さんが、
どうも、怪しいので、と耳鼻科を受診したら、案の定中耳炎だった、ということもありました。
母親の印象の方が、小児科医の診断を上回ることは珍らしくありません。
そんなわけで、小児科の先生が中耳炎がわからないのはしょうがない、
でもなー点耳薬はないだろ。
そもそも、鼓膜に穴が開いてなければ、点耳薬は意味がない。
外耳道の菌を奥に流し込んだり、
耳だれが出たときわかんないから使わない方がいいことのほうが多いです。
意味のない、抗生物質飲ませるのも、問題ですな。
耐性菌が増えて、肝心な時に薬が効かなくなる怖れもある。
そういえば、この間、中三川先生からの中耳炎はバッチリあたりでした。
(先の先生、こっちは最近１０戦くらい連敗中です。）
ウチの外来のスタッフも、すごいですねー、といった雰囲気でしたが、
当のお母さんは、中耳炎だからすぐ耳鼻科に行けって言われて
それが、中耳炎だというだけで、何がすごいの？という顔でした。
実は、お母さん、それがすごいことなんですよー。
2008.12.21
この１週間は、やたら子供の鼓膜切開とかチューブ留置手術が多かった。
やはり、年内にナントカしたいという、お母さんとお医者さんの思惑が作用してんだろうなー。
特に、幼稚園児のチューブ留置が3件もありました。
そういえば、トモキ君のお母さん、コメントありがとうございました。
勝手に書いちゃってスイマセンでした。
(バックナンバー『師走でおわす』参照）
大学病院には、子供の中耳炎なんかほとんど来ませんから、
大きな病院の先生は、子供の中耳炎の実態がわかりません。
私が、研修医で大学にいたとき、
以前全身麻酔で入れた子供のチューブが外来で抜けないので、
全身麻酔でとることになりました。
いくらなんでも、そりゃねーだろ、と思ったけど、
誰もあばれる子供のチューブを抜くことが出来なかったのです。
大学病院のレベルなんて、子供の中耳炎に対してはそんなもんです。
私もその頃は、まだ何も出来ない研修医でした。
やがて、何年もトレーニングをし、様々な耳鼻咽喉科の手術や処置の技術を身につけました。
大きな病院で、医長になり、たくさんの手術を術者としてやるようになりました。
チューブを入れるのも、かなり上手くなったと思っていましたが、
子供の手術はすべて全身麻酔でした。
そんなある時、ある子供の手術をしました。
両方の耳にチューブを入れ、扁桃腺とアデノイドを切除する手術です。
ごくありふれた手術ですが、その時チューブを入れようと鼓膜切開してビックリしました。
鼓膜はペナペナで中耳の向こう側に張り付いていて切開するのも大変です。
しかも、切開しても中耳にスペースがないので、チューブが入りません。
そう、まさにトモキ君と同じような鼓膜だったのです。
私はそれまで、そんな鼓膜をみたことがありませんでした。
しかも、外来の診察では、それがわからなかったのです。
患者さんは、別の医療機関から手術目的で紹介されてきた子だったので、
ろくに、観察もせず、手術予定を組んでしまったのです。
まことにお恥ずかしい話ですが、私はそのときの手術記録に書いた文章を覚えています。
｢チューブが入れられるような鼓膜ではない。」
今の私だったら、「全麻までかけて、何いってんだこのヘボ医者が。」と罵倒するとこです。
あの時私にもっと技術があれば、と悔やまれます。
その後、開業してまだ間もない頃、ある子供の診察をしました。
名古屋のほうの耳鼻科で中耳炎の治療をしていたが、引っ越してきたのでこちらで診てほしい、
ということでした。
両方の耳にチューブが入っています。
｢どちらの病院で手術したのですか？」
｢その先生のとこです。」
｢外来で？」
「はい外来で、鼓膜麻酔で。」
おー、こんな子供にも局所麻酔でチューブいれられるんだー、すげー。
正直、ビックリしましたし、また、自分でも考えていたことなので
何とかこの技術を身につけたいと思いました。
そして、いろいろ、工夫、努力し、経験をつんで、 今ではすべての年齢の子供に
局所麻酔でチューブを入れられるようになりました。
この技術のいいとこは、何より、外来で手術出来るので、
コストやリスク、時間、手間の面ではるかに有利です。
入院、全身麻酔となると、術前に採血、胸のレントゲン、心電図、術後は点滴です。
特に全身麻酔のリスクの高い０歳児などは助かります。
もうひとつ、入れたチューブの管理もできます。
大きな病院で全身麻酔でチューブを入れても、
チューブがつまったり耳垢が固まってしまうと、処置が出来ません。
外来で、チューブ管理が出来れば、処置だけでチューブの状態を戻すことが出来ます。
特に近年、滲出性中耳炎だけでなく、乳幼児の難治性、反復性の中耳炎に
チューブを入れると、ウソみたいに中耳炎を起こさなくなります。
まあ、どんな子にも入れられる、といっても難しい子は難しいので
そういう手術の前は、かなりのプレッシャーです。
トモキ君のときは前の晩、夢見ちゃいました。
あー、この子、やっぱチューブだなー、でも、あばれるし、大変そうだなー、
と思っていた患者さんの手術が終わると
｢この子は、もうこれで大丈夫。」とほっとするのだが、
また少しすると、新手のツワモノが現れるんだよなー。
2008.12.16
さて、寒くなり、中耳炎の患者さんが増えてきました。
「あー、T君の中耳炎の培養の結果来てますよ。えーと・・。」
む・・・、一瞬つまる私。
｢あのね、T君の中耳炎、原因菌はインフルエンザ菌でした。」
｢えー、ウチの子、インフルエンザなんですかー。」
と、驚くお母さん。
ほら、来た。
だからやなんだよ、この菌、ナントカしてくれよ。
あわてて説明します。
｢えーとね、T君はインフルエンザじゃないです。
予防接種とかしてるあれね、あれはインフルエンザ･ウイルスで、これはインフルエンザ菌なんです。全く別物です。」
そう、中耳炎の起炎菌として、常にランキング・ナンバー２の座を守ってるインフルエンザ菌、
名前が同じなので、いつもインフルエンザ･ウイルスと間違われるので
説明が、厄介です。
何故、こんなことになったかというと、
もともと｢インフルエンザ｣という病気は恐ろしい感染症として古くから知られていました。
しかし、その原因は不明でした。
１９世紀になり、細菌学が発達した時に、
いろいろな感染症は細菌によってもたらされるということがわかってきました。
そこで｢インフルエンザ｣の病原体探しが始まったわけです。
そして、インフルエンザの患者さんから大量に検出されたグラム陰性桿菌が
インフルエンザの病原体だろうとして｢インフルエンザ菌｣と名づけられてしまったのです。
インフルエンザの病原体はインフルエンザ･ウイルスですが、
当時は細菌よりずっと小さい｢ウイルス｣という存在が知られてなかったのでした。
このことを説明するのに大変な労力を要する。
おまけに、最近は「BLNAR」という、抗生剤に耐性を持ったインフルエンザ菌も増えており、
これの説明にもかなりの時間を食う。
ちなみに、中耳炎の起炎菌の１位は｢肺炎球菌」ですが、これも、
｢えー、ウチの子、肺炎なんですか？」
というお母さんに、肺炎も起こしますけど、中耳炎も起こすんですよ、と説明しなきゃなんないし、
この肺炎球菌にも｢PRSP｣という耐性菌が増えている。
しかも、この１位、２位の菌で子供の中耳炎の原因菌の８割以上を占めるのだ。
毎日毎日、繰り返し、たくさんの人に説明してる。
あー、めんどくせえ。
昔(今もいるかも知れんが)J2のどっかのチームに
｢小野シンギ｣という選手がいたが、この人も
｢いや、小野シンジじゃなくて小野シンギです。」などと、苦労しただろーなー。
まったく、このインフルエンザ菌、ナンカ別の名前に代えてくれませんかー。
そーいえば、中耳炎の起炎菌ランキング３位の｢モラクセラ･カタラーリス｣は
１０年位前までは「ブランハメラ・カタラーリス」と呼ばれてたのだが、なぜか学名が変わったのだ。
こっちは、別に変えなくても困ってなかったんだが・・・。
ちなみに、インフルエンザそのものの語源はラテン語の「影響」という意味の単語
英語では「インフルエンス」ですね、そっから来てます。
これは、この病気の原因を昔の人が、天体や寒気の｢影響｣と考えたことに基づくといわれてます。
ご参考までに。
2008.12.16
今朝は寒かったですねー。
イヌの散歩に行ったら、一面霜が降りてました。
寒くなってくると、朝イチの診察前にちょっとした準備をします。
それは、聴診器を暖めておくこと。
耳診て、口診て、鼻を診て、そして咳が出てる子なんかの時は、胸に聴診器を当てますよね。
夏場は、いいけどこの季節、聴診器も朝は冷えてます。
胸に当てられて、ヒヤッと冷たいのは嫌なものです。
そこで、一工夫。
聴診器を普段首にかけてるお医者さん、多いですよね。
私も、使わない時は首にかけたまま診察します。
その時、聴診器の胸に当てる部分だけを、白衣の胸ポケットに入れとくのです。
私の体温で、温まってるので、患者さんは胸に当てられてもヒヤッとしません。
これ、実は、私のオリジナルではなく、他の先生のアイディアです。
以前、医学雑誌のコラムかなんかに書いてる先生がいて、
お、これいただきっ、と思ったわけです。
ま、ちょっとしたことなんですけど、
以前は手でこすったり、口で「はーっ」って暖めたりしてたんですが
これ、かなりいいアイディアですよね。
何よりシンプルなとこがいい。
このブログをお読みで、まだやってない、お医者さん、看護婦さんがいたら、是非お試しあれ。
ただ、やってみるとわかるけど、ちょっと慣れが必要です。
というのは、聴診器は普通右手で持ちますから、
聴診したあとそのまま首にかけると、胸に当てるところは自然に右側に来ます。
ところが白衣のポケットは左側。
だから、聴診したあと左に持ち替えて首にかけないと上手くいきません。
いまだに、年中かけなおしてます。
左利きのお医者さん、もしくは右にもポケットがある白衣なら問題ないか。
(そんな、作業着みたいな白衣はいやだが･･･。）
2008.12.08
前回、コメントでチラッと出た看護学校の耳鼻科の試験のサッカー問題はこれです。
１６．正しいものを選べ。
①元ユーゴスラビア代表、現名古屋グランパス監督ドラガン・ストイコビッチはドラえもんの愛称で呼ばれている。
②日本代表監督の岡田氏は、そのイケメン振りで、海外の女性ファンも多い。
③日本代表、フォワードの大久保選手は温厚な人柄で知られ、今までイエローカードをもらったことはない。
④先日ガンバ大阪戦に破れたことにより、浦和レッズは今年は無冠が決定してしまった。まことに、残念。
で、この問題全員正解でした。(ある意味、悲しいです。）
サッカー問題は、満点の他なので、これが出来なくても、他全部あってれば満点。
１問違って、これがあってれば、数字上は満点なんだけど、
一般問題で満点の人に悪いので９９点。
過去にはサッカー問題が出来て、赤点をまぬがれた人もいます。
(ウチのバンドのアヤちゃんじゃないです。念のため。
彼女は確か優秀な成績だったはず。大丈夫ですよねー、マエハラ先生？）
サッカー問題は要するに、赤点救済対策です。
まあ、今年は、全員合格でよかったね。
他の教科は意地悪な先生もいるかもしれないから、負けずに頑張れ。
看護学校の耳鼻咽喉科の講師を任されてもう１０年、いやもっとなるかなー。
人のものを教えることは実は大好きなので、結構楽しんでやってます。
さて、最初に、教壇に立つことになって、これだけはやろうと思ったことがあります。
小学校から、中学校、高校、（なぜか予備校をはさんで）大学まで、
いろんな先生の授業を受けました。
数少ない、感動した授業、ためになった授業、印象に残った授業、の他
くだらなかった授業、頭に来た授業、眠くなった授業、寝てしまった授業は数知れず。
(実は感動した面白い授業は、そのほとんどが予備校時代だったりするのだが・・・。）
授業の面白い、つまらないは、教科の内容と、先生の質で決まる。
もちろん、自分も教壇に立つ以上、出来るだけ面白い授業をやろうと思ったのだが、
逆に、誰がやってもこれだけはイカン、というのがあり、それだけはやめようと思いました。
それは
｢どんなことがあっても、チャイムが鳴ったあと授業を延長しない。」
ということです。
学生時代、これほど腹の立つことは無かった。
もう、時間終わってるじゃん。早く終わりにしろよ。
ともかく、時間延長して授業をやる先生は大キライだった。
小学校の道徳の時間に
「自分がされていやだと思うことは、人にやってはいけない。」
と教わったので、それだけは守ろうと、がんばって努力してきた。
いざ、教える側になるとノルマがあるので、どーしても、今日はここまで話したい、
というのがあるのだが、心をオニにして、やめてました。
しかし、今年の講義、最終講義で、どーしても時間が足んなくなり、
最後の最後、気道、食道異物のとこだけ、５分だけ延長しちゃいました。
ホント、ゴメンナサイ。
まあ、その分、授業中いろんな面白い話もしたしねー。
(って、そんな余計な話ばっかしてっから、時間足んなくなるんだろーが。）
