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2019.01.16
年明けから増えてきたインフルエンザは
ついに流行期に入ったようで、連日2ケタ台の陽性者が出るようになってきました。
さて、インフルエンザの治療薬ですが、
今シーズンからちょっと様変わりした部分もあるので
整理します。
まず、タミフルですが、何シーズンか前に0歳代での使用が認められたのに続き、
今シーズンからいままで使用見合わせであった10歳代での使用認可が出ました。
異常行動との因果関係が証明できなかったためで、
これにより全世代での使用ができるようになりました。
体重３７．５キログラム以上ではカプセルを、それ以下ではドライシロップ体重割りを
１日２回５日間内服します。
吸入薬としてリレンザ、イナビルがあり、
リレンザは成人、小児ともに同量で１日２回５日間、
イナビルは１０歳以上は２０ｍｇの粉末剤を２個、
１０歳未満は１つ吸入、ともに１回きりです。
点滴のラピアクタは診療所では通常使いませんので割愛します。
そして、今シーズンからもう一種類、ゾフルーザという内服薬が認可になりました。
内服薬で１回飲めば済む、というもの。
用量はややややこしく、体重割りで
１０ｋｇ以上２０ｋｇ未満では１０ｍｇ（１０ｍｇ１錠）
２０ｋｇ以上４０ｋｇ未満では２０ｍｇ（２０ｍｇ１錠）
４０ｋｇ以上８０ｋｇ未満では４０ｍｇ（２０ｍｇ２錠）
８０ｋｇ以上では８０ｍｇ（２０ｍｇ４錠）
と、なっております。
さて、これらをどう使い分けるのか。
まず、小児ですが、未就学児など小さい子は吸入がムズカシイですし、
錠剤も飲めないので、
タミフルドライシロップが第一選択でしょう。
ゾフルーザの顆粒が製造認可を取得し発売準備中ですが、まだ発売されていません。
小学生になると錠剤が飲めたり、吸入できる場合は
ゾフルーザ、リレンザ、イナビルも選択できます。
ただし、リレンザもイナビルもパウダーを吸入するので
セキが激しい子供には向きません。
パウダー吸入は多少のテクニックを必要とするので
吸入も１回失敗すると終わりのイナビルよりはリレンザの方が安心です。
また、リレンザは用量が大人と子供で変わらないので、
体格のいい子なんか特にリレンザの方が安心かな。
イナビルは体重割りでなく、年齢で用量が変わります。
大きな子でタミフルドライシロップの量がやたら多くなっちゃう子は
ゾフルーザでもいいかもしれません。
タミフルはカプセルだが、ゾフルーザは錠剤なので
カプセルは飲めないが錠剤なら、という場合も対応可です。
大人は、それこそどれでもいいのですが、
１回で済む方が楽は楽です。
ただし、ここで気になるのが薬の価格。
薬価比較で行くと
■ ゾフルーザ
（1回内服で終了。２錠の場合約4800円 3割負担で約1500円）
体重４０～８０ｋｇの大人が多いと思いますが、
８０ｋｇ以上のヒトではこの倍、9600円 3割 ３割負担で3000円ほどかかる計算です。
■イナビル
（1回吸入で終了。約4300円 3割負担で約1300円）
■リレンザ
（1日2回5日間、全10回吸入。約3000円 3割負担で約900円）
■タミフル
（1日2回5日間、全10回内服。約2700円 3割負担で約800円）
タミフルはジェネリックが出たので、さらに安く自己負担は400円くらいになるはず。
効き目が同じで1500円と400円のクスリどっちにする、
といわれたらちょっと考えますね。
体重が重いヒトにいたっては3000円と400円と、
自己負担の薬代だけで2600円とかなりの違い。
1回で済んでも、どうせ5日間は会社も学校も行けないし。
また、ゾフルーザは新薬なので今後思わぬ副作用や
耐性ウイルスが出現するかもしれません。
実際にタミフルに比べてウイルス変異率が著しく高いというデータがあります。
基本的には健常な人ならば、インフルエンザは自然治癒する病気ですから、
ハイリスクの患者さんのためにウイルスの耐性化を広げないようにする、
という考え方も、現場で診療する医師にとっては気にかけるべき問題でしょうね。
2019.01.05
えー、本日１月５日土曜日より診療再開です。
これを書いてる時点では、まだ本日の予約受付開始時刻前ですが、
外来のパソコンあけるのコワいなあ。
まあ、混みますよねー。
午前中だけだがいつ終わることやら・・・。(-_-;)
で、そんな夜はこのイベント。
都合で直前の告知になりましたが、
今回、ビートルズナイトといいながら、
基本ローリングストーンズセットです。(^^;)
だってもう、ビートルズの曲の在庫が無いんだもの・・・。
ただ、新たに２曲仕込みましたので、
ほぼブッツケで、初披露となります。
新年早々の初ライブ。
果たして、吉と出るか、凶と出るか・・・・・(^^)v
2018.12.30
12月30日、今年は1日早く「冬休み」入り。
昨日の忘年会のブログを書き、
機材を車から降ろし、玄関には正月飾りを取り付けた。
イノシシが可愛いので今年はこれにしました。
お昼は帰省した家族と、近所のラーメン屋さん「泰鵬」で。
これも、恒例だ。
子供のころも、家族と年越しソバ代わりにここのラーメン食べた記憶があり。
で、夜は休日夜間急患診療所当番の日。
インフルエンザ、急性中耳炎、アデノウイルス等々……。
時節柄、東京とか、浜松、とか帰省中の患者さん多し。
そんな中、高熱でかかった3歳の女の子がいて、
検査の結果、インフルエンザは陰性。
扁桃炎の所見や急性中耳炎もないので
じゃあ、解熱剤だけ出しときますねー、
ということになりました。
その後、少しして診察室のドアをトントンとノックする音。
なんだろうと思い、
「どうぞー」と声をかけると、
おそるおそる入ってきたのは先ほどの女の子。
どうしたのかな、と思ったら
いきなり
「あげる」と手渡されました。
見ると、本人も同じお菓子を口にくわえてはにかんでいます。
年も押し詰まった救急外来、
忙しさの中にも思わずほっこりして、
出ていく女の子に
「早く治るといいね、よいお年を。」
と、声をかけました。
明日は大晦日。
2018.12.28
当院は例年１２月３０日の午前中まで診療し、
１２月３１日から１月４日まで休診、ということになっております。
今年は、だが、３０日が日曜日なので、
年内の診察は２９日午前中まで、
３０日から１月４日までが年末年始の休診になります。
さて、今週は年末とあって連日大混雑、
午前午後ともにそれぞれ100人近い来院で、
連休明けの火曜日などは併せて230人も来て大変でしたが、
きょう、金曜日はここまでわずか140人足らず。
しかも、この時間で一時的に待ち人数ゼロ、になりました。
ちなみに、このレッズのカレンダー、やっと来ました。
まだ、受付時間30分以上あるけど、
多分、みんな明日来るつもりのようだ。
こりゃあ、明日土曜日の外来は修羅場かも、だなあ。
今日、来ちゃえば、待たずにかかれたのに・・・・・。
2018.12.22
風邪の患者さん増えていますね。
風邪は基本的に上気道（ハナやノド）のウイルス感染なので、
「ほっときゃ治る」病気ではあるのですが、
中耳炎や副鼻腔炎などの合併症を起こしたり、
溶連菌感染症やインフルエンザなどの「風邪では無い」よく似た病気も含まれますので
耳鼻科で診ることも意味がないわけではありません。
（内科ではなく、耳鼻科ですよ、風邪は。）
よく患者さんに「うがいをください」とか「トローチをください」
とか、言われるのですが、ほとんどの場合お断りしています。
それは、意味が無いだけでなく、
かえって症状を悪化させる可能性があるからです。
うがいやトローチが対象とする、口腔内には、もともと「微生物」がいます。
それは「口腔常在菌」といわれるもので、生理的に存在するものです。
中耳や副鼻腔が「無菌的」な場所であるのに対し、
「口腔」「鼻腔」は菌がいる場所です。
ところが、イソジンなどのうがい薬、お医者さんで処方されるトローチには
「殺菌的な成分」が含まれています。
これらは、すでに粘膜内に入ってしまった風邪のウイルスには無効です。
そればかりか、もともと口腔内にいる雑菌を減らし、
新たなる微生物の侵入に対する抵抗力を奪ってしまいます。
2005年の京都大学の大規模研究で、
水うがいは多少の風邪の予防効果があるが、
ポピドンヨード剤のうがいはまったく効果がない、
というデータが出ています。
そもそもウイルスは20分以内には粘膜に侵入しちゃうので
個人的には水うがいも、どうかな、と思うのですが、
まあ、虫歯の予防にはなるかも。
てなわけで、当院ではポピドンヨードのうがいは基本的に出しません。
アズノールのうがいはまあ、気分がイイという人には乞われれば出しますが、
本音ではあまり出したくありません。
同様にトローチも、ください、というヒトには、
「ホールズ」の方が効きますよ、と説明します。
まあ、うがいなどの瞬間的な薬剤と粘膜の接触では
殺菌作用はほとんど発揮されないと思いますが、
それはまあ「意味が無い」ということにもなるわけで。
医療費の無駄に他ならない。
風邪の予防には手洗いとじゅうぶんな睡眠、マスクです。
マスクは細菌やウイルスの侵入を避けるためではなく、
ハナやノドの粘膜の保温と加湿が目的です。
ムカシ、勤務医のころイソジン大好きなおばあちゃんがいて、
うがいはもとより、痛いところに塗ってる（！）とかいってたなあ。
そういや、正露丸を歯に詰めて虫歯が治る、って話もあったような・・・・。
2018.12.20
滲出性中耳炎、副鼻腔炎でマクロライド少量療法をやっているお子さんが来院。
お母さんによると先週の金曜日にネツが出まして、
まだ、高いです。
ナルホド、今日が月曜日ですから
滲出性中耳炎が急性中耳炎になっちゃったかなあ。
だが、ミミは水が溜まっているだけだ。
これはネツの原因ではないですね。
で、ノドを見てみると・・・・
あー、真っ赤っかですね。
これが熱の原因ですね。
考えられる病気はいくつかあります。
まず、考えなければいけないのは溶連菌感染症ですが、
今、マクロライド系の抗生物質を飲んでいるので、
確率は少ないです。
ただし、通常用量の半分以下なので、
絶対にないとは言えません。
でも、まず先にウイルス性の疾患を疑います。
4日目でまだこの状態なので、アデノウイルスを調べましょう。
そこまで一気にまくしたてるとお母さんが、
・・・・実は土曜日に小児科にかかって、クスリもらったんです。
えー、何が出たの、なんか検査した？
ノドが赤いねー、といってクスリ出しておきます、
と言われました。
アソコの小児科かー、
・・・・・イヤな予感がしてお薬手帳を見ると、
なんとオゼックス(T_T)
ここんちはいつもそうなので、
オドロキはしないが・・・・。
何も考えないのにも程がある・・・・。(ーー;)
いつも、セキが出るとセキ止め、下痢するとロペミン、熱が出ると抗生剤・・・・。
セキの原因、下痢の原因、熱の原因にはいっさい関心が無いらしい。
迅速検査の結果は、果たしてアデノウイルス強陽性。
すぐにオゼックスはやめていただき、
保育園に連絡を入れるように指示しました。
アデノウイルスは一般には夏風邪症候群の一つで、
夏場に多く、結膜炎を合併するとプール熱と呼ばれます。
唾液を介して飛沫感染し、5日から1週間の高熱と咽頭痛、
特効薬は無く、無論抗生物質も無効ですので、
対症療法で経過を見ます。
学校伝染病で解熱後も2日間の出席停止措置になります。
実は最近、すごく多い。
もはや「夏風邪」とは言えませんね。
風邪ひいてのどが赤い、といわれて抗生剤飲んで
5日後にやっと熱が下がった、
というお子さんは、アデノウイルスだった可能性が高く、
その抗生剤はまったく意味がなかったのですよ。
ご丁寧に途中で抗生剤を変える先生もいて、
その場合には「今度の薬が効いた」などと、親も医者も勘違いしている。
不要な抗生剤は耐性菌を増やすだけなので、
むしろ抗生剤はのまない方が良い。
溶連菌感染症以外の咽頭炎は原則抗生剤不要です。
ところで、解熱後2日たてば飛沫による感染は無くなってくるのですが、
糞便中には2週間、あるいはそれ以上の期間、ウイルスが出るので、
おむつ交換やトイレのあとの手洗いはその後も重要ですのでお気を付けください。
2018.12.13
初診ではなく、再診の患者さんを診察するとき
「その後、いかがですか？」
とか
「今は、どんな感じですか？」
と、症状を尋ねます。
すると、結構多いのが
「同じです。」
という答え。
カルテには「発熱、のどの痛み、セキは出ない」
など書いてあるので、
「熱が、まだあるんですか？」
と訊くと、
「いや、熱はもうありません。」
「のどが痛いですか？」
と、尋ねると、
「いえ、今は、のどは痛くありませんが、セキが出ます・」
などと返答がかえってきます。
これは、医者の側から見たら全然「同じ」じゃないんですけど、
患者さんの側としては、
「風邪でこの病院にかかったが、今も風邪が治ってないので、同じ。」
ということなのです。
これが、医者になってしばらくわからずに苦労しました。
また、メマイやアレルギー性鼻炎などの慢性疾患で、
1，2カ月に一回薬をもらいに来る患者さんでも、
「どんな具合ですか？」
と訊くと
「同じです。」
と答える方は多い。
これも
「同じく症状が良くならないのでクスリや治療法を変えてほしい」
といっているのか、
「同じような状態で症状が落ち着いているので同じクスリが欲しい」
と言っているのかが、なかなかわかりませんでしたが、
ほぼ後者の場合が多いことが、医者になってしばらくしてからわかりました。
まあ、いちいち確認はするんですけど、
うっかりすると患者さんの病状を見誤ってしまうので、
なるべく単に「同じです。」とだけいうのはやめていただきたい、というのが医者の本音です。
2018.12.08
最近マスコミで取り上げられて問題になっているのが「妊婦加算」。
「知らなかったわ妊婦加算」
妊婦加算とは
「妊娠している人を診察すると初診、再診で一定の点数が加算できる」
つまり
「妊婦が医療機関にかかると一般の人より余計にお金をとられる」
というものです。
たしかに妊娠している人への検査や投薬は、
それなりの注意、配慮が必要ですけど、これはどうなんでしょうね。
妊婦に負担させるというのは。
一説によると、妊娠している人の診察を拒む医者がいるため、という話があります。
そういえば、以前当院にかかった患者さんで、
他院で妊娠しているのでクスリは出せないといわれ、
うがいとトローチだけしか出してもらえなかった
扁桃炎だか、気管支炎だかの患者さんがいたなあ。
それにしても、この制度はどう見ても厚労省のお役人が、
会議室の中で決めたことで、現場の実情に即していないことは明らかですね。
当院では、子供さんが多いので、そのお母さんで
風邪や、副鼻腔炎でかかる妊婦さんけっこういらっしゃいますが
妊婦加算は特にいただいておりませんでした。
スギ花粉に対するレーザー手術なんかは、
妊娠中で薬が飲めない方が多く手術を希望されますので妊婦率高いですけど、
まあ、フツーに考えて加算はしねーわな。
どう見ても、妊婦さんに病院にかかるな、という方向に考えられるこの制度、
見直しされるそうですが・・・・。
そういえば、この間の「小児に風邪で抗生物質を出さない加算」
この辺では、あまり機能していないみたいで、
相変わらず「のどが赤いね」といって、バンバン抗生剤出す小児科が・・・・(T_T)
2018.12.03
先生、鼻出血のアレがもう無いんですけど。
わかりました、ちょうど今日ライブあるから。
さて、何の話か？
鼻出血のアレ、とはコレです。
これは何か？
これは「エーゼ」といいいます。
ドイツ語で「Öse」と書き、微生物を培地にうつすための実験器具、
日本語では「白金耳」といいますが、必ずしも材質は白金には限らず。
鼻出血の止血で鼻粘膜を薬剤で焼灼するときに、
この器具にクスリをつけて、処置します。
当院では、これは院長が自作しています。
材料は、なんと、ギターの弦。
使い終わったギターの3弦が、これにちょうどイイ。(^^)v
なので、ライブ前にギターの弦交換をしたので、ちょうどよかったという話。
弦1本から、これだけできました。
これを1本ずつ滅菌し、使用します。
今回の弦もワタシがいつも使う「アーニーボール・レギュラースリンキー0.17」
メイド・イン・USAです。
この間「Let It Bleed」を奏でたあの弦が、
今度は逆に「Bleeding」を止める、
というわけですなあ。(#^.^#)
2018.11.24
以前書いたようにワタシは右耳の高音部の難聴になっている。
「人間ドックの結果」
耳鳴はそれを意識すればするほど、強くなる。
この間の専門医講習会で「耳鳴の診断と治療」という講演があった。
前半部、「耳鳴の診断」。
目新しい話は無く、内容は退屈。
演者の先生の声が小さく、聞き取りにくい。
何とか聞き取ろうと、耳を澄ます。
そして、話題が「耳鳴の話」なので、
ついつい自分の耳に鳴っている耳鳴に意識がいく。
あー、こういう状況で耳鳴は増強するんだなあ。
右耳のキーンという耳鳴は、かなり大きく感じられるようになりました。
そして、後半の「耳鳴の治療」の講演に。
内容自体はむろん、知っている事柄ですが、
TRT利用法の段になって、講師の先生は、
サウンドジェネレーターのサンプル音を流しました。
すると・・・・・
おおおおーーーー、鳴っていた耳鳴が、みるみる楽になる――――。
TRT療法、恐るべし。
というわけで、専門医講習会の「耳鳴」のセッションは
「座学」の「領域講習」でしたが、
ワタシにとって「実技講習」でした。(^^;
