毎年恒例のことですが、お盆休みに伴なう夏季休業のお知らせです。
一昨年から「山の日」なんてややこしいものができたので、
8月11日が祝日になってしまい、
本年は8月12日が日曜日の関係で
8月11日（土）から8月16日（木）までが、
休診です。
もともと当院は13日から16日までの4日間を「お盆休み」と決めていて、
職員にはトータルで1週間になるように、
そのほかに交代で3日間の夏季休暇をとれるよう設定していました。
ただこんな関係で、今年は個人の休みをつなげて、
9日間の連続休暇が取れちゃう職員も出てきて、ウラヤマシイ。
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今年もこの季節。
足利夏まつり2018 七夕まつりのため、
当院前北仲通りは、8月2日、3日の両日、午後4時半から交通規制があり、
車両の進入ができなくなります。
なので、今年も8月2日3日は午後の受付は4時半までになりますので、
何卒ご了承ください。
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魚屋さんは魚を売る。
自動車工場に勤めてる人はクルマを組み立てる。
学校の先生は生徒に勉強を教える。
では、お医者さんのお仕事は？
というと、小学生ならもちろん、幼稚園の子供でも
「病気やケガをを治す」とか答えそうです。
だが、本当に医者は病気を治すのか？
ワタシが医者になってもう35年近くなりますが、
「医者は病気を治しているわけではない。」
ということをつくづく感じます。
病気は勝手に治る、言い方をかえれば患者さんが自ら治している、と思います。
診断と治療法の選択は医者の仕事ですが、
多くの病気は患者さんの「免疫力」で治ります。
例えば、耳が痛くて熱がある子供を「急性中耳炎」と診断するのは医者の仕事です。
そして、その状態、程度に応じて
どんな薬を使うか、あるいは使わないか、または鼓膜切開などが必要か、
と判断するのも医者の仕事。
薬を使わない場合はもちろんですが、
薬を使ったとしても、たとえば抗生剤でばい菌が減っても、
最終的に中耳が無菌状態に戻る、鼓膜のダメージが回復する、というのは
中耳の排泄機構なり、鼓膜の再生機構が働くためです。
つまり、医者は抗生物質を使って患者さんが自ら治る手助けをしたにすぎません。
鼓膜切開もしかりです。
鼓膜に対して「破壊行為」を行うのは、
それによって患者さんが自ら治す力を発揮できることを知っているからです。
そう考えると、ほぼあらゆる病気に関して、
医者は患者さんが治る手助け、段取りを整えているのに過ぎない、
という考えに至ります。
突発性難聴が治るのも、骨折がくっつくのも、がんや白血病の治療もみんなそうです。
もし手術をしても、患者さんの治癒力、免疫力がなかったら、
いつまでも抜糸なんかできません。
サカナの骨や鼻の穴のビーズをとるくらいかなあ、完全に医者が治すのは。
いや、それだって、骨がささっていた穴や、ビーズで傷んだ鼻粘膜は
患者さんの回復力があって初めて治ります。
なので、ワタシは20年くらい前から医者の仕事は
山歩きのガイドみたいなものだなあ、と考えるようになりました。
目的地である山頂を目指す登山者に、
正しく、安全で、もっとも楽なルートを教え、
時には手を引き、時には担いであげたりして、目的地まで導いてあげる。
ルートの選択は患者さんの体力、気力、装備により決定され、
最適なルートは人によって様々ですし、もちろん1本だけではない。
大工さんは家を作るし、芸術家は絵を描き、作家は小説を書きます。
それはその人の力で「完結」できる作業ですが、
医者の仕事は医者だけでは完結できません。
ただ、豊富な知識と、それを応用する正しい判断力、
くわえて外科系の場合には適切な処置・手術をする技術力が必要です。
ここのところ、風邪の流行っているような、寒い冬の時期と違いと違い、
まだ、ちょっとオハナ出てるけど、耳の水抜けたし、このくらいで様子見ましょうか、
なんてことを言う機会が多くなり、
ますます、こんな考えをしています。
もうここからはすぐだから、一人で歩いて行けるでしょう、と。
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耳鼻科の病気は「季節モノ」が多い、ということは以前にも書きました。
冬のインフルエンザ、春の花粉症、初夏の学校検診後受診児・・・
今頃は、ヘルパンギーナ、アデノウィルスなどの夏風邪、
もうちょっとすると外耳炎や、土用丑の日前後のウナギの骨が
季節の「旬」を感じさせますが、
また夏に多いのが、耳に虫が入ったという外耳道異物。
先日受診した、若い女性。
夜中に耳に虫が、入ったとのこと。
そりゃあ、パニックでしょう。
そして、その時、耳の中で動く虫に対し
夜中に彼女がとった驚きの行動とは・・・・・
なんと、自分で耳かきで虫を掻き潰した！！
翌朝、耳が痛くて、よく聞こえませんと受診した彼女が持参したのは
ティッシュに包んだ、虫の胴体と思しき残骸。
顕微鏡で耳を覗いてみますと、
腫れて狭くなった外耳道の奥に血の海があり、
そこから、虫の足が突き出している！
犬神家の一族かっ。
出血を吸引しながら、手術用の耳用鉗子と、ローゼンの吸引管で、
少しずつ虫の「部品」を取り出します。
酒精綿の上に並べられていくのは、
後ろ肢、前肢、硬い羽根、薄い羽根、胴体の一部・・・・・
さながらバラバラ殺人の様。
長い時間かけて最後に
腫れた外耳道に挟まった触覚付き（！）の頭部を摘出しました。
耳の穴には細かい傷が多く、外耳道は腫れてだいぶ狭くなっていましたが
幸い鼓膜に大きな損傷や穿孔はなく、外耳道を洗浄して抗生剤を処方しました。
それにしても、自分の耳にスゴイことやったもんですね。
おそらく、耳かきで虫を外耳道に押しつぶして絶命させたと思われますが、
何となく、エイリアンと戦ったリプリー役の
シガニー・ウィーバーさんのイメージが彼女に重なりました。
女は、強い。(@_@)
最後に「何の虫でしょうか？」
と尋ねられ、
「硬い羽根があるから、甲虫の仲間でしょうかね・・・・。」
と言っておきましたが、
多分小型の「チャバネゴキブリ」ではないかと・・・・。
「ゴキブリ」と聞くとショックかと思い、
本人には正しい「病名」は告知しませんでした・・・・・・(^_^;)
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セキというのは日常ありふれた症状だが、
これを正確に診断し、治療することはなかなかに難しい。
アレルギー性や、逆流性食道炎、心不全によるセキなど、
教科書的にはその原因はさまざまありますが、
ここでは感染性のセキ、いわゆる風邪のセキの話をします。
何となく、風邪のセキといえばノドか、肺の方だろう、
と考えるのはシロートであって、実は風邪のセキの多くは鼻が原因です。
風邪をひくと、鼻水なんかが出るのは誰でもわかりますが、
そのあと、鼻の中でばい菌が増えると、いわゆる「アオッパナ」になります。
鼻の中にたまった「アオッパナ」は
鼻の線毛運動によって後方に運ばれのどに落ちていきます。
これを「後鼻漏」といいます。
これが、喉を刺激して、あるいは気管に流れ込んで出るセキが非常に多い。
典型的なのはタンが絡んだゼロゼロしたセキですが、
意外と患者さんがタンや後鼻漏を自覚していないケースがあります。
患者さんにタンがからみますか、
などと訊いて、たとえ「からみません」といわれても、
ファイバースコープを入れて鼻の奥、上咽頭を見てみますと、
そこに粘性な鼻汁が流れ落ちたり、はりついているのが観察できます。
子供や赤ちゃんの場合はさらにです。
自分でハナをかむことができないので容易にこの状態になりますし、
症状を自分から伝えることができないので、
なかなか親や、小児科の先生にもわからないことがあります。
気管支炎は確かにあるのですが、
その気管支炎のもとの原因はハナからの後鼻漏なので、
吸入薬や拡張剤を使っても元を止めないとなかなかよくなりません。
雨漏りの時にたらいを置くようなもので
おおもとの雨漏りを止める必要があるわけです。
そして、さらに炎症が副鼻腔に進むと副鼻腔炎、いわゆる蓄膿症になります。
鼻炎だけの場合は、これは気管支炎だよねー、
といって内科・小児科の先生がその治療してるうちに治ってしまいます。
副鼻腔炎も、医者がそれと気づかなくても
その手の治療で治ってしまうことも、程度によってはあります。
だが、本格的な副鼻腔炎になってしまうと、なかなかそうはいきません。
副鼻腔炎が慢性になるとさらに厄介。
2か月も3か月も内科でセキの治療をして診たら蓄膿症だった、
というケースはざらです。
人間には自然治癒力もあるので
的外れな処方でも免疫力で治ってしまうこともよくありますし、
マイコプラズマだ、百日咳だ、などと間違った診断をしても
結果的に鼻の方に薬が効いて鼻の病気が治ってしまうことも多いので、
内科・小児科医と耳鼻咽喉科医の数の比率を考えると、
鼻が原因のセキは医療統計的な記載より実際ははるかに多いような気がします。
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そんなわけで、ブラックペアンには
バブル時代の地方大学病院外科系の描写があり、
ちょうどワタシが医者になったころのことで、
懐かしい気持ちにさせられます。
小説でオペ室での場面。
手術に入る医者はまず「手洗い」をします。
オペ着（最近は「スクラブ」というようです）を着て
「清潔」になるために、「手洗い」をします。
足で踏んで「ブラシ」を出し、3回ゴシゴシ洗う。
ブラシは当時は靴磨きのブラシみたいなごわごわしたやつでした。
最近はこの硬いブラシによる手洗いは、
手指に傷がついてかえって感染巣になる恐れがあるとのことで
やらないという話です。
ガウンのはしをもって看護婦さんに渡し、ガウンを着せてもらう。
手術の手袋は大学病院では自分ではめました。
その後勤務した病院では、看護師さんがぎゅーって広げてくれて、
そこにずぼっと手を突っ込んではめてもらうのですが、
これがなかなかカッコイイ。
研修医の世良先生がこの手術室に入って、
いろいろ学んでいくところは、
若い研修医時代の自分と重なって読んでいてワクワクした場面でした。
糸結びの練習のシーンも出てきます。
絹糸をもらって、「外科結び」の練習をするのは変わらないのですが、
小説のように白衣のボタンホールではしなかったなあ。
引き出しの取っ手や、ブックスタンドのパイプ部分は結び目でイッパイでしたが、
田舎の病院の「あるある」はクルマのハンドルです。
田舎では「クルマ社会」なので、自家用車で通勤する人が多い。
若い外科医は信号待ちの時間を利用して
ハンドルに外科結びのタマタマを積み上げていきます。
医師駐車場を覗くとそんな車がいっぱいとまっていました。
渡海先生のように製薬会社のプロパーさんを「金づる」にする、
というところまではなかったですが、
前回書いたようにメーカーによる接待なんかは多かったですね。
もっとも先輩の先生に言わせると、
「オイルショック前は、こんなモノじゃなかった。」
という話ですが。
渡海先生が抗生剤の使用をめぐって
製薬会社に「たかる」くだりが出てきますが、
当時はたしかに抗生剤バブルの時代でした。
外科系の病棟では術後感染予防ということで、
点滴の抗生物質を大量に使用していました。
もっとも多用されるβ―ラクタム系の抗生剤は、
ペニシリンから、セフェム系第1世代、第2世代、第3世代と
つぎつぎに新薬が開発、発売されていきました。
世代が進むと、効く菌の種類（抗菌スペクトル）が拡大し、
それとともに薬の値段もどんどん上がります。
競争相手が多いので各メーカーとも売り込みに必死です。
小説では術後抗生物質を「精錬製薬」の「セイレイン」から
「サンザシ製薬」の「サンザシン」に替える、というくだり。
たぶん、どっちもセフェム系第3世代あたりだな。(￣▽￣)
この製薬会社の名前をもじった注射用抗生剤のネーミングは、
この頃たいへん流行ってまして、
「〇〇ノギ製薬」の「〇〇マリン」、「△△ジ製菓」の「△△セリン」
「××ダ製薬」の「××スリン」「◇◇ノウチ製薬」の「◇◇テタン」など、
みーんなセフェム系。
まさに社運を賭けた製品だったんでしょうね。
全問正解者は間違いなくバブル期の外科医です。
ところがこのセフェム系、世代が進むと抗菌スペクトルは広がるのだが、
それに反比例して術後感染の主体となる
グラム陽性菌群に対する抗菌力が減弱していたのでした。
そんなことを知らずに、
新しいモノがいいモノだろうと使っていた我々医者がバカでしたが、
製薬メーカーの人はそんなこと一言も教えてくれませんでした。
メーカーでも学術のヒトは知っていても、
営業のヒトには詳しく教えていなかったのかもしれませんが・・・・・。
かくして、術後感染、菌交代、耐性菌、などという問題が噴出し、
周術期の抗生剤の使用法は大幅に見直されることになったのです。
今でも、この耐性菌の問題は継続しており、
ワタシはこのブログで繰り返し抗生剤の適正使用を強調しているわけですが、
その裏には「抗生剤バブルとその崩壊」を
リアルタイムで目の当たりにしてきた医者としての体験があるからです。
さて、手洗いにしろ、メーカーの接待にしろ、抗生剤の使用にしろ、
今と昔ではだいぶ医療現場も変わってきました。
でも、今も昔も若い研修医が思うことは、
少しでも早く一人前の医者になりたい、
医者としての技量を上げたい、
そして「良い医者」になり、一人でも多くの人を病気から救いたい、
という点では同じでしょう。
ミステリーとしての楽しみのほかに
そんな、若い医者だったころの気持ちも呼び覚ましてくれた
「小説 ブラックペアン１９８８」でした。
オレもこんな小説、書いてみたいなあ。
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2018年度から補聴器購入に際しての医療費控除が受けられることになりました。
詳細はこちらです。(日耳鼻ホームページより引用）
平成30年度から、「補聴器適合に関する診療情報提供書（2018）」の活用により、医療費控除を受けられることが、厚生労働省、財務省によって承認されました。その手順は、以下の通りであります。
要するに、
先に補聴器買ってからではなく、
まず先に耳鼻咽喉科で検査し、
「補聴器適合に関する診療情報提供書」を作成してもらい、
それをもって補聴器屋さんに行く、ということです。
どこの耳鼻咽喉科でもいいというわけでは無く、
補聴器相談医のいる施設で、ということです。
補聴器相談医名簿はこちらです。「補聴器相談医名簿」（栃木県）
足利市内では当院のほかには
「足利日赤」、「ふじさわみみはなのどクリニック」で書類作成ができます。
ただ、この書類、結構記載項目が多い割には、
診断書作成の保険点数がゼロ、
つまり耳鼻科側には診断書料は一銭も入らない、ということです。
ま、いっか。(^^;)
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子供が耳を痛がると中耳炎、外耳炎のことが多いです。
プール開きになり、全般に耳鼻科の外来は空いていますが、
最近、流行っています「溶連菌感染症」。
先日、来院した4歳の男の子。
午後から耳が痛い、とのことで受診しました。
だが、耳垢をとって診てみても、鼓膜外耳道には異状なし。
そして、のどを診てみますと、案の定、扁桃腺が腫れています。
迅速検査で診断は溶連菌感染症。
抗生剤で症状はすぐとれますが、24時間の出席停止、
抗生剤は症状が消えても10日間内服し完全に除菌します。
扁桃腺の痛みを耳の痛みと感じることが多い、
というのは以前のブログ「耳痛の原因」で書きました。
溶連菌の症状は咽頭痛、嚥下痛、発熱ですが、
子供さん、特に乳幼児の場合はのどの痛みがわからないこともあります。
ここ最近、何人かいるのが、
熱が出て急に嘔吐したので小児科にったら胃腸炎といわれました、
というお子さん。
そんなの子のノドを診てみると、
溶連菌特有の「夕焼け状」の発赤を見つけることがあります。
迅速検査で溶連菌強陽性。
1，2歳の子供はのどの痛みが表現できず、
よだれや嘔吐が主症状になることがあります。
なので
「急な発熱と耳痛」が、急性中耳炎でないこともありますし
「発熱、嘔吐」⇒「急性胃腸炎、吐き気止め」
は、必ずしも正しくない可能性が、特に小さい子の場合は多いといえます。
そもそも、いまだに
「発熱」⇒「抗生剤」「解熱剤」
「セキ」⇒「セキ止め」
「感染性の下痢」⇒「止痢剤」
などという、間違ったステロタイプな処方をする
小児科の先生がいるので、がっかりしちゃいますが。
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診療報酬改正といえばこの4月から今までにない点数加算が追加されました。
◆小児抗菌薬適正使用支援加算：80点（新設）
【算定要件】
・急性上気道感染症または急性下痢症により受診した小児であって、
初診の場合に限り、診察の結果、抗菌薬投与の必要性が認められず
抗菌薬を使用しないものに対して、
抗菌薬の使用が必要でない説明など療養上必要な指導を行った場合に算定する。
なお、基礎疾患のない学童期以降の患者については、
「抗微生物薬適正使用の手引き」に則した療養上必要な説明および治療を行っていること。
要するに風邪ひいて熱のある子供に抗生物質がいりませんよ、
ということをちゃんと説明して抗生物質を出さないお医者んさんには
800円のご褒美を上げますというもの。
いやはや・・・・(ーー;)
もとより風邪の時には抗生物質は無効なので、出すべきではないが、
そのことを言っても言っても出しちゃうアホな小児科医が多いので、
ムチではなく、アメを与えてなんとか思いとどまらせようという厚労省の考えです。
抗生物質の濫用により耐性菌が増加していることは、
今や、全地球的な問題であり、
そのことは当ブログでも何度となく記事として取り上げたし、
そのために当院はNHKやテレビ東京のテレビ取材もうけました。
だが、残念ながら風邪薬と称して
いまだに盲目的に抗生物質を処方するお医者さんのなんと多いことか・・・・。
近隣の小児科医院でもキチンと抗生剤使わずに
風邪の治療している先生の方が少ないようです。
それにしても、この点数改正。
医者はそんなにバカなのか。
これによっていきなり処方内容を変える
お金儲け第一主義の医者がいたとしたら、それも情けない気がするけど、
こんな点数を新設しなければならないほど事態が深刻であることが、
医者や患者さんの間に少しでも伝わればいいことですが。
もちろん、小児だけではなく大人にも拡大してほしい。
この点数は算定要件があり、
一定の要件を満たした小児科の医療機関だけが請求できるので、
耳鼻科はもとより関係ないですが、
当院で風邪の熱発患者さんに抗生剤を出さなくなってから、
もう10年以上たつと思いますので、
いつも当院にかかってる方は、風邪に抗生剤がいらないことはわかってるので、
熱高いけど、風邪なので抗生剤なしで行きましょうね、
と言っても今はなんの質問も反論もありません。
そして、合併症さえ起こさなければ、ちゃんとみんな熱が下がります。
最初のうちはお母さんから抗生物質は出してくれないのですか、
といわれたり、
薬局から、抗生物質が出てません、という照会があったりしました。
さて、この改定で小児科の先生方がどう出るか、見ものですが、
そのうちお母さんが「風邪なのにうちの子に抗生剤出てますけど。」とか
薬局から「この患者さんが風邪といわれたのに抗生剤が出てますがナゼですか」、
などという疑義照会が来る時代は訪れるのでしょうか？
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毎年恒例の耳鼻咽喉科学会総会が今年も開催されます。
今年の開催地は横浜。
例年は5月第3週の開催ですが、今年はやや遅い日程です。
これにともない
6月1日（金）2日（土）は休診になりますのでご注意ください。
ホントは31日（木）も行きたいのだけれど、3連休はご迷惑がかかりすぎますので。
また、これも毎年参加している耳鼻咽喉科臨床学会。
昨年は山口で大雨災害で緊急避難勧告を受けましたが、
今年はこれもまた横浜開催。
会場も耳鼻咽喉科学会総会と同じパシフィコ横浜。
このため6月30日（土）が休診になります。
もしかすると前日の29日も午後休診になるかもしれませんが、またご案内します。
昨年の総会は広島、臨床学会は山口で、
錦帯橋や秋芳洞のプチ観光もちゃっかり楽しんじゃいましたが、
今年は横浜なのでそれもなし。
どちらも学会場のこのホテルを予約したので、
ずっとここにカンヅメ状態でしょう。
でも、ココに泊まったことないのでそれはちょっと楽しみ。
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