ロックな耳鼻科:小倉耳鼻咽喉科医院院長、小倉弘之が日々思うこと。

2020.01.06

仕事始め

 今日から仕事始め。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ある程度予想されていたことだが、

初日の午前中は予想を上回る激混み。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 午前中半日の受付で来院者116人を数え、

仕事終わったのは午後2時15分過ぎ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 いそいで昼食をとり、午後3時からの午後の外来に向け、

10分間だけ仮眠をとる。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だが、午後の待ち人数は40人台。

これも予想していたが、予想以上に空いてるなあ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そして、現在午後5時の時点で待合室が空っぽになった。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 なので、こうやってブログ書いています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 人間の考えることは同じと見えどうしても集中しがちだが、

いくらなんでも午前、午後の差が多すぎだな。

何か、調整の方法はないものか。

午前中に来た人も、午後でも大丈夫な

緊急性のない方が大部分であったし。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 お正月休みに大渋滞した高速道路や

観光地周辺の道路は今頃ガラガラでしょうね。

 

 

 

 

 

 

 

 

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2019.12.27

年末年始の休診について

 2019年も残りわずか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今年の診察は例年通り12月30日の午前中まです.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そして、年明けは、これも例年通り1月4日までお休みですが、

5日が日曜日なので例年より1日多く6連休になります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今年の年末は月曜日から土曜日までフルにあり、

しかも翌月曜日が予備日的にあるので、

患者さんが分散され、

年末の混雑はかなり緩和されているので、

そこはありがたい。

天皇誕生日が無くなったのも大きいと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 でも、28日土曜日と、最後の30日は

それなりに混むだろうなあ。

年明けの6日も。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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2019.12.20

抗生剤の使用目的

いったい日本の医者のうち、どれくらいの割合が

抗生物質を使うとき、対象となる原因菌の種類を想定してるんでしょうか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

他科のことは知らないが、耳鼻科領域では

想定される菌はある程度限られています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

多くの人が誤解していることだが、

細菌感染とは、誰かにもらった菌が発病することよりも、

普段自分が「飼っている」菌が、

何らかの機転で感染症を起こすことの方が多い。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

たとえば、傷が化膿した、などという場合は、

皮膚の表面にもともといる菌が繁殖するのだから、

想定される菌は「黄色ブドウ球菌」が最も多い。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中耳炎や副鼻腔炎は鼻腔内にいる菌が

無菌的な中耳腔や、副鼻腔に侵入し、増殖して起こるので、

鼻の中にいる「肺炎球菌」「インフルエンザ菌」「モラクセラ」

のどれかであることがほとんどなのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

口腔内はもともと菌がいる環境なので、

そこで増殖するのは侵襲性の強い「溶連菌」が多いのだが、

「溶連菌」にしても咽頭、鼻腔、皮膚に常在することがある細菌です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

扁桃周囲膿瘍や急性副鼻腔炎において、

しばしば「嫌気性菌」が起炎菌になることがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ぺプトストレプトコッカス、フソバクテリウム、バクテロイデスなど、

普段はお目にかかることのあまりない菌が、

嫌気培養すると起炎菌として検出される。

通常の検査では検出されないので、

嫌気性菌を疑って検査する必要があります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

こいつらは、どっから来たのか?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

なんてことはない、これらもワレワレが普段「飼ってる」菌なのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

細菌はウイルスと違い細胞外でも自活できるので、

ワレワレは体の内外のいたるところにそいつらを飼っています。

だが、微生物というものはすべからく1匹や2匹では何もできない。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一定の条件のもとに急激に、大量に増殖する場合に、

宿主の身体になにか危害を加えることがあり、

それを「感染症」というのわけです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ペスト菌やコレラ菌は病原性、侵襲性が高く、

少数でも侵入したら要注意だが、

ワレワレが日常相手にする細菌感染は

そういった「顔なじみ」の菌によって起こる。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

だから、その知ってる菌のうち、

今回はどいつが悪さしてるかを推定し、

抗菌剤を選択することは、感染の起きている場所と症状を考えれば、

それほど難しいことではありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

たとえば、鼻腔に常在し、急性中耳炎や副鼻腔炎、

ときに気管支炎、肺炎の原因菌となる頻度の高い肺炎球菌、

これらは現時点では7~8割がマクロライド系抗生物質に対して、

耐性です。

つまり、効かない。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

風邪のたびにクラリスやエリスロマイシンを出す内科、小児科医は、

そのこと知ってるんでしょうか?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

風邪はウイルスなのでクラリスやエリスロマイシンは全く効かないばかりか、

そういった抗生剤の投与により、

それに対して耐性を持つ肺炎球菌が一層元気になって、

中耳炎、副鼻腔炎などの二次感染を起こしやすくなる、

ということを考えたことがあるだろうか?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

さらに、そういった無意味な抗生剤を出すことが、

世の中の薬剤耐性菌を増やすことにつながるということを

わかってるのか?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ワレワレの身体にはいろんな菌が常在していて、

それらはお互いけん制し合い、また体の免疫機構もあるので、

特定の菌が爆発的に増えることは無いが、

抗生物質でライバルの菌が死んでしまえば、

生き残った菌はのびのびと増殖することができ、

二次感染を引き起こすのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当院ではなるべく細菌の培養検査を行い、

薬歴を見、また、兄弟から分離された菌検査の内容を参考にして

原因菌にアタリをつけて、抗生剤を処方します。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 たぶんこの子の中耳炎は肺炎球菌だろうなあ、とか、

先週まで、この薬を飲んでいたのでモラクセラが出そうだ、とか。

ずっと〇〇小児科にかかっていたから

多分出るのはPRSPかBLNARだろう、とか・・・・・。(^_^;)

かなり、当たりますよー。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そんなわけで、今日も鼓膜切開したり、

チューブ入れたりの年末なのであった。

 

 

 

 

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2019.12.04

日帰り鼓膜穿孔閉鎖手術

 先月11月2日の土曜日に来院された患者さん。

住所は、栃木県壬生町。

だいぶ遠方、クルマで1時間半近くかかります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 受診理由は、鼓膜穿孔の閉鎖術希望です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ちょうど1年くらい前、風邪をひいてハナをかんでいたら

左の耳が痛くなり、やがて耳垂れが出てきた。

近くの耳鼻咽喉科で中耳炎と言われ治療。

耳漏は止まったものの、鼓膜穿孔が残ってしまったそうです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 しばらく、経過を診てもらっていましたが、

穴がふさがらないので、入院手術目的で総合病院に紹介します、

と言われたそうです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 入院、全身麻酔の手術に抵抗があったところ、

当院のホームページを発見、

局麻日帰り手術希望で来院されました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 診てみると、このとおりけけっこうしっかり開いてます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 穴も大きいし、鼓膜も薄そうなので、

閉鎖できるかどうかは確証がないけれど、

ともかくご本人の希望が強いので、閉鎖術を施行しました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 日を改めて来ていただき、

鼓膜麻酔液で鼓膜を麻酔したのち、

針状の器具で鼓膜穿孔周囲をぐるりと切り取り、

新鮮な傷を作ります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そこに火傷などの皮膚損傷の時に使うシートを

小さく切って載せ、蓋のようにします。

10分かそこらでできちゃうので、通常の外来の合間にやります。

あとは、そのシートに沿って鼓膜が再生するのを待ちます。

術後はこんな感じ。

8角形みたいに見えるのがシートです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 さて、4週後、つい先日来院していただき、

シートを外してみました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 上手い具合に穴は完全にふさがりました。(^O^)/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 これでもう大丈夫。

患者さんにも大変喜んでいただき、スマホで写真撮ってました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 この手術は鼓膜の再生力がかかわってくるので、

同じ手術をしても塞がる例と、塞がらない例があります。

手術直後には結果がわからないので、

再診の時はちょっと緊張しましたが、ホッとしました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 実は、今回の手術のあと、

以前お話した鼓膜再生キットがようやく発売されました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今回は使わずに成功しましたが、

今度機会があれば、この新薬を使ってみようかと思っています。

 

 

 

 

 

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2019.11.28

細菌とウイルス

 本日の朝日新聞のニュースと、天声人語で、

抗インフルエンザ薬「ゾフルーザ」の耐性化の問題が取り上げられていました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 すでにこの間のブログで書いたように、

日本小児科学会からは「推奨しない」の指針が出されていますが、

ここ最近の報道を受け、

オトナも含めて今期のゾフルーザの使用は激減するでしょうね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 昨年も、新薬のわりに薬価収載までが早く、

基礎データで耐性化のうわさが出ていたので、

薬価が高いということもあり、

当院ではほとんど処方しませんでした。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 なので、まあ、そこは良いのですが、

天声人語の文章を見ると、

細菌とウイルスがごっちゃになっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 途中まで細菌の耐性化の話を進めながら、

途中で突然インフルエンザウイルスの耐性化の話につながっている。

まさに、木に竹を接ぐ様な展開に見えました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 病原体の耐性化に注意しなければいけないという意味で

文脈的には間違いではないのですが、

細菌とウイルスでは耐性化獲得のメカニズムも違うし、

ワレワレ感染症を扱う医者は、

ウイルス感染と細菌感染はとくに鑑別をしなければならない事項なので、

読んでいて非常に違和感がありました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 風邪の時には抗生物質の使用は意味が無い、または逆効果ですよ、

というと、驚かれる患者さんも少なくありませんが、

全国紙の一面の記事に書くような記者さんでも

あまりその区別を重要視していないということは、

まだまだ一般にはその認知度は低いのだなあと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 どちらにせよ、われわれ医療者が、

正しい知識と意識をもって対処していかないと、

病気との戦いには勝てない、ということです。

風邪に抗生物質は不要です。

インフルエンザにも抗ウイルス薬は必須ではありません。

わかってるかな?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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2019.11.22

土曜日は祝日、火曜日は健診

 先週土曜日は、専門医講習会で休診でしたが、

明日、23日土曜日は

勤労感謝の日のため休診です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 月曜日の振り替え休日は、

みなさん分かっていらっしゃるのですが、

土曜日は小中学校や多くの会社、企業が休みだったりする関係で

「連休」という意識がイマイチ浸透していないので、

間違って来院されたりする方がいらっしゃるので、

一応ご注意申し上げておきます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 それとは別に、来週火曜日26日ですが、

医師会健診事業における、

健診担当医当番に当たっておりますので、

朝から11時ころまでは院長のみ不在、になります。

その間、診察は副院長のみ、になります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今年度から医師会の健診事業の担当医当番が

年1~2回まわってくるということになっています。

健診終わり次第戻ってきますので、

もうちょっと早くなるかもしれませんし、

逆に遅れることもありますのでご了承ください。

 

 

 

 

 

 

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2019.11.19

恵比寿講

 11月も後半に差し掛かると、

北日本(気象庁分類)では雪の便りがきかれ、

当院のある足利市でも朝晩の冷え込みや、

木々の紅葉が少しずつみられ、

季節の歯車が、また一コマ進む感じがする。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ワタシが子供のころから、この辺のヒトにとっては

11月19~20日に開催される、西宮神社の恵比寿講が、

冬の幕あけの「季語」であり、

「もうすぐ恵比寿講だからねえ。」

とか、「恵比寿講の時期になるとねえ。」

という挨拶は、

「もう秋も終わって冬になるわねえ。」

とか

「朝晩、寒くなってきたわねえ。」

と、ほぼ「同義」である。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ワタシの通っていた足利市立西小学校と、

足利市立第一中学校のちょうど中間に西宮神社はあり、

恵比寿講の日は、ワタシの家の先から西小学校を経て、

西宮神社の石段の下までは、ずらりと露店が並びます。

イカ焼き、焼きそば、綿菓子、バナナのたたき売り、

射的や、あてくじや、お面屋さん、唐辛子売り、

そして「おたから」と呼ばれる縁起物の飾りを売る露店が

華やかに参道に並び、夜通しにぎわっていました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 子供たちは「えびすこ」と呼び、

その日は学校も早じまいになったので

家に帰ってからお小遣い持って友達と待ち合わせて出かけました。

ただし、学校の先生が巡回しており、

あまり遅い時間までうろついていると「指導」を受けます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 「えびすこ」は子供のころの楽しみだったけど、

ワタシが子供のころは、まだ道端に

白装束で、包帯を巻いて腕や脚がなく

軍歌を流して物乞いをする「傷痍軍人」が座り込んでいて、

あれは毎年怖かった。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 もともと、織物の町として栄えていた足利市の恵比寿講は

1603年から始まり、関東では最古といわれています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今は往時の賑わいほどではないのが、やや残念で、

気候もムカシに比べて「温暖化」したので、

「今年の恵比寿講は暖かいね」と、毎年口にします。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今年は11月19日は火曜日です。

夕方から当院周辺の交通規制がありますので

午後から夕方に受診される方はお気を付けください。

 

 

 

 

 

 

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2019.11.13

11月16日(土)は休診です。

 今週土曜日は日本耳鼻咽喉科学会専門医講習会のため休診です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今年は、名古屋開催なので、やや近いかな、と思いましたが、

土曜日の早朝に出たのでは開始時間に間に合わないことが判明。

昨年、一昨年に続き前泊が必要なことがわかりました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 昨年2018年は福岡、羽田空港のホテルに前泊して朝4時起き、

羽田発6時15分の飛行機で福岡に行った。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 一昨年2017年は神戸。

東京駅前のホテルに前泊し、始発の新幹線で神戸まで。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 その前の2016年は広島だったので、金曜日午後から休診にさせていただきました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 毎年、タイトなスケジュールで西村京太郎か鮎川哲也かというような

時刻表トリックを駆使してきました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だが、もともと、この専門医講習会は土曜日の午後からの講習でした。

ムカシのブログを見ると、名古屋に早めに着いて

まずお昼のひつまぶしを食べてから会場入り、なんて書いてあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 それが大きく変わったのが、

悪名高き(?)新専門医制度が導入された2015年から。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 とくに、この2015年は11月開催の札幌市での学会が、

あとから決まった「嵐」のコンサートのため、

12月に吹っ飛ばされた痛恨の、もとい、思い出深い講習会でした。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ともかく新専門医制度導入後、

講習の入退室チェックが厳しくなり、

単位制のため受講者数が激増、会場は満杯で、

講習の時限は朝から晩まで目イッパイになった。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 前々回の神戸では近くに昼食をとれる施設があまりないため、

主催者側からおにぎり配給1人2個まで、

という被災者並みのあつかいになりました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 昨年は会場周辺に飲食店があったので、

お昼はラーメンが食べられたが、

今年の会場は、たしか、あまりなかったような・・・・・。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 と、プログラムを見ると、なんと昼食休憩は無く、

2日間ともランチョンセミナーになっています。

つまり、弁当を食べながら講習を聴くという。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 と、いうことは朝9時にスタートして、昼休みもなく、

夕方6時過ぎまで、ほぼ缶詰め状態で講習を受けることになる。

まるで、予備校でやる受験生の試験直前集中講習みたいな・・・・。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 まあ、お医者さんたるもの、

かつてはキビシイ受験戦争をみな勝ち抜いてきたわけだが、

この歳になっても、こんなことしなきゃならんのか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 さて、今年は名古屋市。

東京駅前泊で早起き、という手も考えましたが、

寒い時期の早起きはツライのと、

ランチョンセミナーの弁当が朝8時から受け付けで早い者勝ち、

という情報を得て、

金曜日のうちに名古屋駅まで行く、という

十津川警部のウラをかくようなプランを立てました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 20時4分の特急に乗れれば、

23時49分に名古屋駅に着く、はずなんですが。

皆さん、できれば木曜日午前午後か金曜日の午前中に受診して、

金曜日の午後にかかる場合はなるべく早めの時間に受診してくださいね。

 

 

 

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2019.11.07

オペの手袋

 外科医は手術の時はラテックス製のいわゆる「ゴム手」をはめます。

ちなみに呼び方は「ゴム手」でも「オペ手袋」でもなく単に「てぶくろ」です。

一個一個滅菌されて包装されており、使い捨てです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 滅菌された手袋が2重の紙のパックに入っており、

中の紙は装着時に清潔が保たれるよう特殊な畳み方をしています。

これを開き、自分ではめるわけですが、

手袋も手首のところから折り返しになっており、

一人でも手袋の外側に一切触れずに装着できるようになっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 この畳み方は、メーカーに限らず共通で、

おそらく地球上どこに行ってもオペ用の手袋はこの包装になっているのではないか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 外科医はまず医者になると、この手袋の装着法を習います。

ちょっと特殊なはめ方なので、

これが、正しく、スムーズに、はめられない医者は「もぐり」です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ワタシが最初に勤務した大学病院などでは、

朝9時に各科の手術が一斉に始まりますから、

手洗い場のところに、ずらっと手袋が並べてあり、

それをつけてオペ室に入ります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 手袋にはサイズがあり、

6半、7、7半、など自分に合ったサイズを用います。

これが、だぶだぶでは糸結びができません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1年目の研修医のころ、何回目かにオペ室に入ったとき

手袋を準備してくれるオペ室の看護助手のオバサンが、

「あ、センセイはロクハンだったね、そこ置いといたよ。」

と、ワタシの顔と手のサイズを覚えていて、声をかけてくれたときには、

ああ、オレも医者になったなあ、と感激したものです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 病院によっては看護師さんが手袋をはめてくれます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ワタシが開業前に勤務していた群馬中央総合病院では、

手洗いをしてオペ室に入ると、器械出しの看護師さんが、

手袋をもって広げてくれて、そこに手を突っ込んではめてもらいます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 これは、決まるとカッコいいのですが、

慣れないと、他のところに指が入ったり、

ひとつの穴に指が2本はいったりして、

極めてカッコ悪いことになります。

最初のうちは何回か失敗しました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 コツは指を広げて一気にツッコむことで、

これがキマると、よっしゃあ、手術やったるぜ、という気分になります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 医者になってこのかた、いったい何千回、

この使い捨て手袋をはめたことだろう。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 開業してからは、オペ室は無いが、

鼻内手術や、鼓膜チューブ留置術では、

いまだに手袋をはめて行います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今日も、午前中に8カ月の男の子の鼓膜チューブ留置術。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 手術が終わって、または術野から離れるため手袋をはずすことを

「手をおろす」といいます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今も昔も、手術が終わって、手袋を引っ張って、

パチンパチンと外すときの快感は、たぶん外科医にしかわかりませんね。

 

 

 

 

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2019.10.17

インフルエンザの予防接種を開始します

 10月17日よりインフルエンザの予防接種開始します。


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 10月より消費税が10パーセントに値上げされましたが、

接種料金は据え置きで昨年と同じです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そもそも病院は消費税を徴収しないのに、

薬や注射器、注射針などの購入には増税した消費税が

上乗せになってるわけで‥‥。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 それらがいくらで納入されているか

ワタシは知らないのですが、

事務員さんはギリギリ大丈夫だから、

昨年と同じでいきましょう、というので。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ホントに大丈夫かなあ。

新たなチラシを書くのがメンドクサイからだけじゃないでしょうね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ともかく、ご希望の方は電話または受付窓口でご予約ください。

インターネットからは予約出来ませんので

ご注意下さい。

 

 

 

 

 

 

 

 

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医療系をまとめました。
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