本日1月5日から、仕事始め、通常診療開始しました。
と、言っても水曜日はもともと半日なので、
今日は午前中で終わり。
さすがに混んだので、終了は13時半でしたが・・・。
さて、ワタシも今年5月で63歳、
副院長である妻も2月で還暦を迎えます。
一般企業であれば定年を迎える年ごろ。
同世代の年賀状にも定年や、
嘱託になりましたなどの便りも目にします。
ワタシも妻もともに健康面での若干の不安もあり、
今後はなるべく無理せず
仕事をしたいと思うところであります。
このコロナ禍で受診患者数が減ったのも、
健康衛生面では、逆に良かったのかなとも思う面もあります。
仕事に追われたワタシの父が前日まで仕事をして
急逝したのは57歳の時でした。
その兄でやはり耳鼻科医である伯父が亡くなったのが
たしか63歳。
そうならないように注意したいところです。
それを踏まえて、
今まで午前中だけ診療していた水曜日の外来を
終日休診にすることを考えています。
時期はまだ未定ですが、
いちおう夏前、6月ころを目安に考えておりますので
正式に決まりましたら、またご連絡します。
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本日12月29日の午前中の診察が終わり、
当院は水曜日午後休診のため、
残すは明日12月30日の午前中の外来のみ。
以後、年末年始の休業に入り、
年明けは1月5日からになります。
とはいうものの、ワタシ、
12月31日、大みそかの夜の
休日夜間急患診療所が担当になっており
年内は休みなしであります。😢
明日30日は午前中は通常診療ですが、
検査センターがお休みなので、
新型コロナのPCR検査はできませんので、
ご了承ください。
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先日お伝えしたように、当院スタッフの第3回目のワクチン接種が
来週火曜日に決定しました。
足利医師会メディカルセンターで
19時からの接種になっていますので、
12月21日火曜日午後の受付は18時で終了
とさせていただきます。
翌日、水曜日に発熱などで欠勤者が多く出た場合は、
診察業務に支障が出る場合もありますので、
なるべくほかの日に受診をお願いできたらとおもいます。
3回目のワクチン接種の副反応は、2回目に比べて
発熱はやや少ないが、疲労・倦怠感、頭痛などはやや多い、
というファイザー社のデータもあり、
気になるところです。
全員のダメージが大きく、臨時休診、
ということはまずないと思いますが、
可能性ゼロではありません。
何卒、ご協力お願いいたします。
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ワレワレ耳鼻咽喉科は日常外来で処置や小手術を行うことが多い
特殊な診療科です。
たまに、内科など受診すると、
検査結果や画像を見ながら話するだけで、
触りもしないことが多く、
外来診療形態の違いを感じます。
それでも、時代の流れとともに耳鼻咽喉科診療の形態も
少しずつ変化してきました。
さて、これは何でしょう。
これはルブリンスキー氏喉頭蓋起子といって
耳鼻咽喉科の外来で間接喉頭鏡検査のとき使う器械ですが、
若い耳鼻咽喉科のセンセイは、
おそらく見たことも聞いたこともないのではないでしょうか。
間接喉頭鏡というのは、
歯科のデンタルミラーのちょっと大きいもので
このように使って、口を開けただけでは見えない、
喉頭蓋～喉頭を観察します。
中に喉頭蓋が、喉頭側に倒れこんでいて
喉頭の観察が困難な人がいます。
そのような場合にこの器具を使います。
サスマタ状の先っぽを喉頭蓋と舌根の間、
喉頭蓋谷に当ててぐっと押すと、喉頭蓋が前に倒れて
喉頭が観察できるというもの。
図の青い部分がルブリンスキーです。
想像されるように、
よほどしっかりノドを麻酔しないと、
うえっとなって喉頭の観察どころではありません。
ワタシ自身、この器械を使ったことがありますが、
うまく使えたためしは殆ど無く、
すぐにファイバースコープに切り替えていました。
そう、ファイバースコープの普及により廃れた手技ですが、
ムカシはこれでみんな喉頭がんとか診断していたんです。
スゴイね。
ワタシが勤務医のころは、
ユニットの器械の中に、
1本ルブリンスキーが入っていたものですが、
開業の時にはこの器械は購入しませんでした。
もう、今や使ってるセンセイはいないのでは。
今回の記事は、耳鼻咽喉科医の読者向け、かな。
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さて、ほぼプラセボ効果なのではないか
との仮説を立てたBスポット療法ですが、
ひとつ、IgA腎症に対する効果については、
どうなんでしょうか。
IgA腎症は慢性腎炎の半数を占める，
もっとも多い腎臓の病気です。
顕微鏡的血尿は必須で持続し，
上気道炎，扁桃炎，腸炎(下痢，腹痛)などで
38.0℃を越える高熱を伴うとき
コーラ色の肉眼的血尿がみられることが特徴的です。
IgAとは抗体の一種で
血漿中に存在して全身をめぐるIgGに対し、
主として気道や腸管などの粘膜の表面に存在します。
病原体が来るとこれに取り付いて破壊したり、
白血球に貪食されやすくしたりしますが、
だが、このIgAと病原体が合体した免疫複合体が
血中に入り腎臓まで流れ着いて、
腎臓のフィルター状の膜に引っかかると
そこに白血球などが集まってきて慢性的な炎症を起こします。
扁桃は多くのIgAが局在するため、
慢性扁桃炎がIgA腎症の増悪因子として重要で、
IgA腎症の治療のために扁桃摘出術を行うことは
昔から行われており、
ワタシも勤務医時代は内科、小児科からの依頼で
扁桃腺とったことは数知れず。
Bスポット療法を行う上咽頭も
アデノイド（咽頭扁桃）のある場所であり、
IgAの局在する場所ですから、
そこの炎症がコントロールされれば
IgA腎症の症状が改善する可能性はあると考えられます。
ただし、ここで重要なことは
IgA腎症を起こす免疫複合体がすべて扁桃由来ではない、
ということです。
むしろ、腸管由来のIgAが関与する場合の方が多いとも言われています。
そういえば、扁桃腺とってくださいといわれ
たくさん手術しましたが、
結果IgA腎症がどうなったかという返事って、
もらった記憶がない。
扁桃が病巣ではない場合に扁桃摘出術が奏功しないように、
上咽頭に病変がない場合は
Bスポット療法も無効であると考えられ
IgA腎症に対するBスポット療法の効果は
限定的であると考えられます。
ただ、扁摘術は全身麻酔でコストもリスクもある手術であるのに対し、
Bスポット療法は、手軽にできるので
難病であるIgA腎症に対し
「試し」にやってみるということはアリでしょう。
効果の方も尿蛋白や血尿の程度で客観的に評価できるので、
データを見ながら継続か中止かを決める、
ということが出来ます。
この辺の「治験」は比較的容易だと思いますので
ランダム化比較試験としてぜひやってほしいです。
耳鼻咽喉科の病気ではないので
このためにBスポット療法を始める予定はないけれど、
有効性が実証されれば耳鼻科に治療を依頼する、
という関係ができるでしょう。
何回やるのか、いつまでやるのか、
何回やって効果が無かったらやめるのか、
その辺のガイドラインができるといいですね。
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寒くなってくると風邪ひきが増えるのですが、
耳鼻咽喉科的には高齢者の鼻出血が増える時期でもあります。
子供の鼻血は、アレルギーのシーズンに多いのですが、
高齢者の鼻出血は硬化した血管壁に対し、
温度変化により血管の拡張、収縮が起こるため
血管が破綻して出る場合が多いので、
脳溢血などと同様、寒くなってくるこの時期に多いものです。
金曜日の夕方、市内の内科医院のセンセイからお電話がありました。
「鼻出血が止まらないので、これからお願いできますか。」
時刻が受付終了間際だったので、電話入れてよこしたのでしょうが、
それにしてもセンセイの声、なんか上ずっていたなあ。
20～30分ほどして、患者さんが来ました。
どっちから出ていますか。
最初右で、綿を詰めたら左からも出て、
そして口からも出て、左耳からも出ます。
ナント耳からも。
70代の女性ですが、心臓の手術をしたので、
抗凝固剤、いわゆる血液サラサラのクスリを、
2，3種類飲んでます。
なので血が固まらず、出血がなかなか止まらない。
耳から血が出るのは、この方、慢性中耳炎があって
左耳に小さい鼓膜穿孔があるため。
右鼻からの出血が上咽頭から耳管を通って左耳の孔から出た、
ということです。
タバコの煙を耳から出せる人がいますが、
そのような人は慢性中耳炎で鼓膜に孔が開いているのです。
出血点は右鼻腔で、コブ状になった血管から
噴水上に血が出ているのを確認。
その部を電気凝固し、無事止血しました。
ただし、やはりその後左耳は中耳炎を起こしましたが。
治療で良くなりました。
一般のヒトが鼻からも口からも、
そして耳からも血がだらだら出てるヒト見たら、
そりゃ、焦るでしょうね。
内科のセンセイは無論、耳から血が出る仕組みはわかっていたと思いますが、
初めてのことで、さすがにうろたえたのでしょう。
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この間、代替医療解剖を読んでから、
ずーっと気になってることがあるんですけど。
これについて記事を書くと毎回反響があるので、
その点でも書こうかどうか迷っていましたが・・・・
Bスポット療法は「プラセボ効果」なのではないか。
あー、また、なんか各方面から反響がありそうだ。
だから「効く」ということですよ。
なんせ、あの中国4000年の歴史を誇る
「鍼治療」でさえ、その大部分は
「プラセボ効果」だということが、
証明されつつあるのです。
なんたって「Bスポット」治療も
効能効果がやたら多い。
これほど多くの症状がすべてBスポット療法によって改善されるとは
やはり科学的にはどうも考えにくい。
たとえばノドの奥の違和感や、
後鼻漏の不快感は直接その部に痛み刺激が加わるので、
感覚がマスクされ少なくとも一時的に症状は改善する
ということは多分確かです。
蚊に刺されて痒いところを、
爪でバッテンすると、一時的に痒みが治まるのと同じ原理です。
そのうちに本来の症状が気にならなくなれば、
患者さんはBスポット療法で治ったと考えるでしょう。
頭痛、めまい、咽頭違和感、不眠、肩こりなどは
原因不明で自然に消えていくことも多いので、
治療効果を検証するのはなかなか難しそうです。
薬や治療法の検証には、
以前述べたようにランダム化比較試験と二重盲検試験が必要ですが、
内服薬、注射薬などと違って
処置療法は鍼治療などと同じく、
二重盲検試験が非常に困難です。
鍼治療の臨床試験には、
鍼の刺す深さを浅くしたり、ツボを外して刺す、
などの方法が採用されたそうですが、
上咽頭に塩化亜鉛をグリグリするこの治療法の二重盲検試験は
どのようなデザインでやればいいのでしょうか。
ツボを外す、というわけにはいかないし。
もっとも簡単なのは薬剤に偽薬を使う。
塩化亜鉛と、それと同じような色、性状の液体を使って
術者者も患者もどちらのクスリを使っているかわからない
という条件で、施術後の効果を判定します。
ただ、ここで問題なのは、塩化亜鉛という薬剤の働きが、
いわゆる「腐食作用」であって「薬理作用」ではない点である、
と考えられることです。
Bスポット療法はかなり痛いので、
「痛いから効く」という側面はありそうなので、
対照となる薬剤の選択は困難です。
とすると、例えば「生理食塩水」などでは比較にならない、
ということです。
同じくらい「痛くて沁みる」別の薬剤が望ましいですが、
先ほども言ったように主たるメカニズムが薬理作用でないとしたら、
同じくらい痛いクスリと塩化亜鉛との間で有意な差が出なくても
Bスポット療法が効かない、という結論にはならない、
ということもまたいえます。
なので塩化亜鉛と生食と、
痛いけれど粘膜腐食効果のない薬剤（どんなのがあるかわからないけれど）
の3者で治験しなければ分からないのかなあ。
なので、これを推進するヒトビトは、
それらについて二重盲検試験を行い、
各症状の効果判定をしてこの治療法の効果とその限界を、
ぜひ、明らかにしていただきたいものです。
ただ、実際にはこれには膨大なコストと時間、手間がかかりそうです。
その一方でBスポット療法そのものは副作用はほぼなく、
従来の標準治療を妨げるものではなく、
かつ料金が保険診療では1回140円で3割自己負担だと48円と格安です。
1回48円の治療なんて、そうは無い。
がんの代替医療のように、
それによって患者さんの生命が脅かされたり、
ホメオパシーや水素なんちゃらのような
法外な自由診療料金を請求されるということではないので、
なかなか精密な大規模臨床試験は行われないだろうなあ。
でも、真実を、知りたい。
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今週からインフルエンザのワクチン接種が始まり、
接種に伴う受付時間の変更を発表したところ、
ブログの方に変更の見直しを求める投稿がありました。
それを受け、ワクチン接種は通常の診察と並行して行い
受付時間の変更はしないことにしました。
今回、コロナとインフル同時流行対策としての
接種費の助成や補助の割合が、
書類も年齢も金額も
市町村によって、てんでバラバラで
事務処理、会計処理が非常に煩雑なので
予防接種単独の時間にしてほしい、
という、スタッフの要望があったからだったのですが、
理由を説明し、スタッフも快諾してくれました。
ワクチン接種と通常診療が重なるため、
一般の方の待ち時間が普段より長くなる恐れがありますが、
その点はご了承いただきたく存じます。
朝一番と診療時間終了間際は混雑が予想されますので、
時間の融通がつく方は、
インターネット受付を上手に使って
空いている時間に受診されるようにお願いします。
今回貴重なご意見をお寄せいただいた、
「もも」さんには心より御礼を申し上げます。
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足利市からの委託で行ってきた
新型コロナワクチン個別接種は先週末で終了となりました。
今後、未接種の方は足利市のホームページから
集団接種の方にお申し込みください。
そして、10月25日から当院の方は
インフルエンザワクチン接種に移行します。
今年は、混乱を避けるため
以下のような体制での接種となるので
ご理解、ご協力のほどをお願いします。
今期は昨年に比べてワクチン供給量が
２～３０％ほど少ないとのことです。
昨年が特別に多かったので、量的にはそれまでの年と同じ、
と、発表されていますが、
なぜ、この期に及んでそんな混乱を招くことになってるのか
よくわかりません。
マスコミなどでは専門家の方が
今年はインフルエンザ大流行の可能性もあり、などと言ってます。
個人的には、今年もインフルエンザは流行らないんじゃないか、
と踏んでいますが、実際どうなるかは未知数です。
昨年、インフルエンザが流行しなかったので、
一般の人に免疫がついておらず、
ちょうど、今年のRSウイルスの大流行のような事態になるのでは、
という意見があります。
これは、無いとは言えません。
また、去年インフルエンザが流行らなかったのは、
新型コロナの流行による「ウイルス干渉」のためで、
この冬、新型コロナが落ち着いて来れば、
逆にインフルエンザがまん延しやすい、
という専門家もいます。
この説は、ちょっと受け入れられません。
「ウイルス干渉」とはあるウイルスが流行したときに
その地域では他のウイルスの流行が抑えられる、
という現象ですが、
昨年の冬、12月~1月期で
東京の1日あたり新規感染者数は1000~2000人で、
栃木県は20人から100人程度、
とても「ウイルス干渉」を起こすほどの流行
とは言えないレベルでした。
まあ、ともかく打てるなら打った方がいいとは思いますので、
ご希望の方はお問い合わせください。
予約は足利市経由ではなく直接当院でお受けします。
コロナワクチン接種を受けた方は
2週間の間隔をあけることが必要です。
1件のコメント
新型コロナの流行以来、
いろいろなことが以前と変わったが、
病院の診療体制なども変化しました。
主として感染対策などの点ですが、
しかし、急性熱性疾患に対し、
診察しないでクスリを出すクリニックがあるのは問題だ。
夏が終わって涼しくなり、
いろいろ風邪ひきなどが増えてきてます。
ある方は熱があるのでかかりつけ医にかかろうとしたが
熱があるとのことで診てもらえず、
総合病院でPCR検査を施行。
陰性であったが、そこでは治療は受けられず、
他の民間病院に行ったら、
こんどは駐車場でインフルエンザの検査をされ、
当然陰性であったが、診察はなく解熱剤カロナールだけ。
この時期にPCR陰性だからといって
インフルエンザの検査だけして帰すとは
本当にバカなのか。
ネツもノドの痛みも良くならないので
当院受診したところ、
一目で急性扁桃炎でした。
ある方は、やはり咽頭痛発熱で某クリニックを受診しましたが、
駐車場でPCR検査、陰性であったが
あとは電話で話をしただけで、
大量の抗生剤、去痰剤、解熱剤、抗アレルギー剤、
うがい、トローチ類が処方されていました。
いずれも何の診断もなし。
それでも、あんたらは医者なのか。
ワクチンも打ってるだろうに、
口開けてちょっとノド見たくらいでは
コロナはうつりません。
当院でも急性熱性疾患で疑いのある人には
PCR検査を行い、実際に新型コロナ陽性となる方もいますが、
濃厚接触が明らかで熱のみの症状の方以外は、
PCR検査の前に口開けてノドの所見は必ず診ます。
新型コロナに罹るより、
重大な病気を見落としてしまう方が、
医者としては断然怖いですから。
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