2023.11.06
秋は学会シーズンです。
学会に参加する第一の目的はもちろん
日々新しくなる医学、耳鼻咽喉科学の知識を
常に最新のものにアップデートするため。
大学病院や、医局にいたころは、
そうした医学の最新情報はほっておいても入ってきたのですが、
開業すると、そういった学会で得られる新しい知識がないと
とてもやっていけません。
講演を聴いていると、
普段診ている患者さんの中に
思い当たる症例を発見することがあります。
ああ、あの人はこれだったのか、と。
そして、学会で学んだ新しい知見を試してみると、
今までなかなか改善しなかった患者さんが良くなる、
ということをしばしば経験しています。
学会に行くとなると
休診にしなければならないので収入が減る、
と考えてる医者はいるみたいだが・・・・。
2つ目は、むろん、専門医更新のための単位を取得するためですが、
これは、おそらく年2回＋αくらいの参加で何とかなるはず。
専門医所得していない耳鼻咽喉科医院のセンセイは
これも関係ないのだが。
そして3つ目は、学会にかこつけて、
現地の美味しいものをいただいたり、
旅行を楽しんじゃうこと。
今年も、柳川やら伊勢神宮など行きました。
これは学会が木・金開催が多いので、
水曜日を休診にしてから、この楽しみが増えました。
去年の奈良もそうだった。
なんで、今回は開催地で選んでしまった。
別府なら、会場近くのホテルでも温泉だし。
もちろん、小児耳鼻咽喉科は開業医にとって大変重要な分野で、
ためになりそうな講演も多いので、
木・金は当然学会に出ますが、
開催日前日の水曜日午後は別府地獄めぐりに行く予定。
ここはもともと休診日なので
ご容赦いただきたく。
もう、定年の年齢なので、
体の動くうちに、行けるところに行っておこう
というのが今後の方針です。
そんなわけで、11月9日（木）10日（金）は
臨時休診になりますので、
なにとぞご了承ください。
土曜日は頑張ります。
2023.11.01
来る11月4日の診療体制ですが、
スタッフが、このような掲示をしてくれました。
当初は11時くらいまでで、
後半からでも、と思っていましたが、
スタッフの厚意に甘えて、
できれば前半のうちにスタジアムに着きたい。
当院では飛び石連休の中日ですが、
世間的には3連休の中日なので、
旅行などに出かける人も多いのでは、
と期待していますが・・・。
発熱の方は、早めにご連絡ください。
インフルエンザもコロナも、現行のキットは
発熱から時間をおかずに検査をしても
結果はちゃんと陽性に出ます。
シダキュアが切れちゃう、とか
中耳炎、副鼻腔炎の治療途中の方は、
必ず来院してください。
都合がつけば木曜日がいいですが、
土曜日でも全然問題ありません。
1年前から耳が遠い、とか、
ついでに子供の耳垢取ってほしい、といった方は、
できれば別の日に来院いただけると大変助かります。
大変ご迷惑をおかけしますが、
何卒よろしくお願い申し上げます。
しかし、どんなに周到に準備をしても
試合の勝ち負けはまた別、なんだなあ。
2023.10.29
NHKでコロナ後遺症の話をやってました。
内容としては、コロナ後遺症の診断基準があいまいで
ちょっと納得がいかないことも多かったです。
結論としては、コロナ後遺症の原因が分からない以上、
その症状がコロナが原因であるにせよ、
コロナは無関係であるにせよ、
対症療法しかないので、
医者としてはやることは同じ。
コロナ後遺症の専門医などいないので、
何でもコロナ後遺症と片付けずに、
隠れている別の病気を見逃さないことだと感じました。
最近診療していて思うのは、
コロナ後の副鼻腔炎の発症がかなり多いということ。
特にオミクロンになってから、
コロナ後に副鼻腔炎を起こしているケースが増えたようです。
そもそも、副鼻腔炎は風邪のあとに起こるものなので、
もともと肺炎・気管支炎など下気道が中心だったデルタ株に比べ、
上気道の炎症が中心になったオミクロン株のあとに
副鼻腔炎が発症しやすいということは
考えてみれば当然といえます。
コロナ後の嗅覚・味覚障害は、
耳鼻咽喉科を受診される方がほとんどでしょうが、
診てみるとウイルスが直接神経を侵す場合もありますが、
コロナ後の副鼻腔炎が関与しているケースが数多く見られます。
さらにコロナ後に
タンがらみのセキや、ノドのいがらっぽさが続く、という方が、
鼻の自覚症状が全くないのに、
実は副鼻腔炎が原因になっていることが多く、
副鼻腔炎の治療をして陰影が消えると症状が無くなる、
というケースを多く経験しています。
コロナは全身疾患ですが、
炎症の中心が耳鼻咽喉科領域なので、
コロナ後遺症の中で耳鼻咽喉科疾患の割合は多いのでしょう。
2023.10.24
コロナ禍の時に生まれた言葉に「発熱外来」があります。
医者は病気の人を診察するのが仕事なので、
熱のある人が受診するのは当たり前であったが、
新型コロナぼ登場以降、
発熱患者は診察しない、という医者が急増したため、
他の患者さんと区切って熱のある人を診察するために
わざわざこんな言葉が生まれた。
当院でも、当時は発熱患者さんは、
時間を決めて来院してもらい、
診察室に上がらず、駐車場で抗原検査、PCR検査を行っていた。
しかし、今や、熱のない
咽頭痛だけのコロナ患者さんがごろごろいるので、
ことコロナに関しては「発熱外来」という看板はもはや意味がない。
そこでコロナが5類相当になって以降は、
他の患者さんと隔離はするが、
ちゃんと診察室で検査、診察を行う。
コロナやインフルエンザであっても
細菌感染である溶連菌感染症野球性中耳炎の合併はあるので、
検査の綿棒を入れる前にここは必ずチェックします。
そしてコロナや、インフルエンザが陽性だった場合は、
そこで診断が決まるわけだが、
当然ながら陰性の場合にはもう一度診察室に呼んで
他の疾患を調べるために診察するのである。
ところがいまだに駐車場で鼻に綿棒だけ入れ、
一切の診察をしない医者があるという。
信じられませんね。
それで、陰性だと、全員に
PL顆粒、トランサミンとカロナールの頓服、
場合によってはイソジンガーグルとSPトローチなんていう、
フザケタ処方を出したりする。
イソジンやSPトローチが風邪に効果ないばかりか、
かえって悪影響を与えることがある、
というのは今や常識だし、
PL顆粒の主成分はカロナールとおなじアセトアミノフェンだ。
中には子供に一切触れずに、抗生剤なんか出す医者もいる。
風邪に抗生剤は無効だし、特に子供は飲まない方が良いというのは、
今や世界の常識です。
きちんと患者さんを診ないと、
よくある溶連菌感染症や乳幼児の急性中耳炎、
はては扁桃周囲膿瘍や急性喉頭蓋炎といった
命に係わる疾患を見逃しかねない。
発熱外来をやってる内科・小児科の先生、
熱の原因がわからなかったり、
乳幼児の鼓膜所見がとれなかった場合は、
速やかに耳鼻咽喉科に紹介してください。
2023.10.20
先日診療所に製薬メーカーのMRさんが面会に来た。
外来がチョー忙しくて、今面会できない、
と伝えてもらうと、
ではお知らせだけ置いていきます、
と書面を置いていった。
小児用の抗生剤が品薄で思うように処方できない、
という話は以前書いた。
以後、その状態は継続していたが、
その書面には小児用抗生剤のメイアクト細粒が、
通常供給できる見込みになりました、
とあった。
助かったー。
小児の中耳炎に対する第一選択剤は、
ペニシリン系のアモキシシリンであるが、
BLNAR、PRSP、モラクセラなどのペニシリン耐性菌が出た場合
メイアクトが選択される。
しかも、耐性菌の比率はかなり高いのだ。
と、ホッとしていたら、
1週間後にそのMRさんがまた面会に訪れた。
きっと、こないだ会えなかったので、
もう大丈夫です、とドヤ顔で直接挨拶したいのだな、と思い、
その時は時間もあったので診察室に入ってもらった。
いや、この間は、どうも、と声をかけると、
いきなり、センセイすみません、と、
1枚の紙を差し出した。
そこには、「メイアクト小児用、再び出荷調整のお知らせ」が。Σ(ﾟдﾟlll)
なんでも出荷調整解禁になった瞬間に、
大量の発注、いわゆるまとめ買いが殺到したせいで、
瞬く間に、在庫が足りなくなってしまったのとのこと。
なんてこった。
前期実績分だけ売る、とかできなかったのか。
それにしても半年、1年分をまとめ買いした薬局もあるらしい。
最近は院外処方がほとんどなので、
クスリを買うのは商売に疎い医者ではなくて、
バリバリビジネスマンの大手薬局チェーン店の仕入れ部なので
こんな事態になってしまったのだろうか。
経口の小児用抗生剤が出るのは、
大病院ではなく、一般開業医がほとんどであろうから
個人開業医がちまちまと院内処方やっていた時代には
こんなことは起きなかったであろう。
それにしても、困った。
2023.10.01
医者を長くやってると
思いもかけない症例に遭遇することがあります。
奇病、難病というものもありますが、
えっ、こんなことがあるのか、
というような教科書や論文にも載らないような、
症例報告にもならないような患者さんが来ます。
先日来た女子小学生。
主訴は髪の毛が舌に絡まった？
何のことかと申しますと、
舌の表面はざらざらしています。
細かく見ると乳頭といって小さな突起が表面に無数にあります。
状況はよく分かりませんが、
髪の毛が舌にはりついて、
いじってるうちにとれなくなってしまった、とのこと。
顕微鏡で拡大して観察すると、
糸状乳頭に細い髪の毛がちょうどダンゴ結びのようになっています。
拡大図で書くとこんな感じ。
抜糸の要領でハサミを使いますが、
いかんせん髪の毛が細く、きっちり結ばれてるので
ハサミの先端が入りません。
そこでスタッフが気付いて、
耳の手術用の剪刀を出してくれました。
顕微鏡下手術用のハサミなので、
先端は非常に小さい。
これを使って、顕微鏡で見ながら
無事「抜糸」できました。
こんな小さいモノ、顕微鏡とこの剪刀がなければ絶対取れなかったでしょう。
出血もなく良かったです。
しかし、こんなマニアックなハサミ、
外来に常備してる耳鼻咽喉科クリニック、
どれくらいあるだろうか。
2023.09.30
金曜日の学会の朝、日赤のS先生に会ったとき、
学会は明日までですか、と訊ねられ、
いえ、土曜日はそう簡単に休診にできないので帰ります、
と答えたが、
この辺、勤務医と開業医では
大きく認識、事情が異なっているんだなと思った。
土曜日には「土曜日しか通院できない患者さん」というのが、
数多くいらっしゃるのであるが、
その方々も命にかかわる病気、となれば
平日だろうが関係なく病院に行くのである。
すなわち、土曜日の開業医の外来には、
昨日から高熱で体の節々が痛い、という方や、
未明から子供が耳痛で泣き止まない、
などという患者さんもいるが、
アレルギー性鼻炎で定期的に薬を取りに来たり、
月曜日からのどがちょっと痛いけど熱はない、
などという患者さんから、
ちょっと気になるので耳垢を取ってもらいたい、
子供の鼻が詰まるので鼻汁を吸ってほしい、
などという患者さんまでいろんな患者さんがやってくるのだ。
ことに今回は前の週の土曜日が「秋分の日」で休みだったので
学会休診明けの30日土曜日はかなりの混雑が予想された。
150人くらい来るのでは、と恐れていたが、
実際には130人弱で済んだが、
それでも朝から始めて、午後2時過ぎまでかかった。
今年は今後、土曜日の祝日はありませんが、
11月の18日土曜日が、
日本耳鼻咽喉科学会秋季大会という、
耳鼻咽喉科医にとっては参加必須の学会がありますので
そこは恐縮ですが休診にさせていただきます。
あとひとつ💦
もし、浦和レッズがルヴァンカップで決勝まで行った場合、
11月4日土曜日13時5分キックオフなんですが、
休診にしちゃあ、マズイかなあ。
いや、準決勝で負けちゃえば、
どうってことない話なんですけど・・・
2023.09.16
下野新聞の記事です。
インフルエンザは、本県だけでなく全国的に出ています。
当院でも、ちょっと前に書いたように、
コロナに交じってインフルエンザの陽性者が出ているので
要注意です、と書きました。
しかしこの記事で増加の背景について「分からない」と書いてるが、
大体分かっています。
マスク生活の解除や、過去インフルエンザが流行しなかったための
集団免疫の低下も要因の一部だとは思いますが、
一番の要因はインフルエンザの検査件数がケタ違いに多いため、
に間違いない。
昨冬以降、厚労省はコロナとインフルエンザの同時流行を警戒し、
医療機関にその検査を進め、
このような新型コロナとインフルエンザを同時に検査できるキットを
大量に流通させたのです。
Cはコントロールライン、SはSARS-CoV-2でここにラインが出ると新型コロナ、
A、BはそれぞれインフルエンザのA型、B型で、
この写真ではインフルエンザA型陽性を示しています。
季節性インフルエンザは冬に流行しますが、
夏場にもいないわけではありません。
ただインフルエンザウイルスは寒冷、乾燥の環境で活性化し、
夏場には症状も、感染力も冬よりは劣るので、
大流行には至らない、というか
インフルエンザと認識されないのです。
おたふくかぜや、麻疹、風疹、水ぼうそうなどと違って、
インフルエンザの症状は風邪に準じた発熱、頭痛、全身倦怠感、などなので
軽症の場合は検査をしない限り風邪との区別は不可能です。
熱が出て、頭痛、倦怠感があったけれど、
1日寝てたら落ち着いた、
またはロキソニン飲んだら楽になった、
などという時には
以前なら医療機関にかかる人は少なかったでしょう。
それが、今では「コロナかも知れない」と、
医療機関を受診しますが、多くの医療機関では
インフルエンザとの同時検査キットを導入してるため、
そこでインフルエンザと診断されるのです。
当院でも、発熱の人が来ても
8月、9月の時期にインフルエンザの検査をしたことは
ありませんでした。
ともかく今、新型コロナの患者数が半端なく多いので、
そのおこぼれ的にインフルエンザの患者が引っかかってくるのです。
いったん1人がインフルエンザと診断されれば、
その情報を知った周囲の人は軽微な症状であっても
医療機関にインフルエンザの検査を受けに来るので、
かくれインフルエンザまでくまなくあぶりだされてくるという構造です。
厚労省の発表によれば今月３日までの1週間に
全国およそ5000の医療機関から報告された
新型コロナの患者数は、約10万人、
季節性インフルエンザの方は約1万人くらいらしい。
10：1だが、これがその後の1週間では5：1になっているという。
もちろん、全国的にはこの何10倍もの患者数がいるわけだ。
コロナの方は市販キットが出回っており、
インフルエンザと違ってタミフルやリレンザのような薬がないから、
自分で検査して病院に行かないケースも多いと思われ、
コロナの方が実数はもっと多いと推測されます。
じゃあ、今までこの時期のインフルエンザ患者数がどれくらいあったかというと、
データはあるはずだけれど
検査件数が違うので単純に比較ができないでしょう。
当院の検査では
9月前半は新型コロナ：インフルエンザの比率は20：1だったのですが
この1週間では4：1になり、
まだまだコロナの方が圧倒的に多いものの、
新型コロナは減少傾向、インフルエンザは増加傾向にあるようです。
実は検査件数はかなり増えていて、
検査例でのコロナの陽性率は減少傾向です。
これはインフル、コロナ以外の発熱患者さんも増えてる、ということ。
さらに当院は耳鼻咽喉科のため、
ノドが痛いコロナの人は受診が多いが、
上気道症状に乏しいインフルエンザの人は少ない、
などといろいろなファクターが重なり何とも言えませんが。
データの解釈はなかなか難しいですが、
ともかく、具合が悪ければ仕事や学校を休んでください。
2023.09.15
ここ最近、毎朝調剤薬局から情報が入る。
ワイドシリン細粒があと何ｇ、メイアクトドライシロップは何ｇ、
セフゾン細粒はまだそこそこありますが、
オラペネムはあと約1人分、オゼックスの在庫はありません。
みたいな感じ。
2か月前に書きましたが、
小児用抗生物質の薬剤不足は今も続いています。
いや、さらにひっ迫した状況になってきています。
いったいどうなってるんだ。
毎日在庫をチェックして処方をしなければならなくなっている。
まるで、鮮魚店かお寿司屋さんみたいだ。
あー、奥さん、今日は活きの良いメイアクトが入ってるよ。
あら、こないだ欲しかったけど、今日は入荷したのね。
じゃあ、4日分いただこうかしら。
へい、まいど。
などと、冗談を言ってる場合ではない。
オゼックスなど、子供の中耳炎で耐性菌が出た時など、
これしか効かない、ということがある薬なので
無いと非常に困る。
そもそも、オゼックス細粒小児用は
子供の中耳炎で耐性菌が増加したため、
耳鼻咽喉科学会が製薬メーカーに依頼して
わざわざ製品化してもらったという薬なのである。
先日の外来での話。
子供の熱で小倉先生のとこ休診日だったので
コロナだと困ると思って小児科にかかったら、
インフルエンザとコロナは陰性で
風邪薬出されましたが、抗生物質が入ってました。
風邪の時には抗生剤いらないと聞いてたので、
飲ませませんでした。
熱はすぐ下がったのですが、まだハナセキ出ます。
抗生物質飲まなくてよかったんですよね。
そのとおりです。
こんな風邪で抗生剤のんじゃダメです。
ただ、この抗生物質、オゼックスかあ。
この子には必要なかったけれど、
世の中にはこの薬が本当に必要な子がいるんだよなあ。
うー、モッタイナイ。
2023.08.28
休み明けの月曜日は発熱の人が多いのだけれど
本日8月28日は次々にコロナ陽性が出て
最終的に午前、午後合わせて11人の陽性者になり、
スタッフの言うには「コロナ祭り」。
中には熱のない、のどの痛みだけの人もいて
多くの陽性者は感染経路不明なので、
市中の「野良コロナ」はいかほどかと思う。
ここにきて、コロナのときの咽頭炎の所見がだいたい分かるようになった。
溶連菌や、アデノウイルスの時は口蓋扁桃、
いわゆる扁桃腺が独特の腫れ方をするのだが、
コロナの時は咽頭痛、嚥下痛が強いわりに口蓋扁桃の腫れはなく、
咽頭側索の上方がやや赤みを帯びて腫れるようだ。
なんで、今頃になって分かったのかと思ったが、
よく考えたら以前は検査だけしてノドを見ていなかった。
５類移行前は、みんな駐車場でまず検査をしていたので、
検査で陰性の人は診察室に呼んで診察するが、
検査でコロナ陽性が出ちゃうと、
その人のノドを見ることはなかったのだ。
５類になった以後は診察室で検査前に全員ノドをしっかり診るようになったので、
視診の所見と検査結果の答え合わせの積み重ねから、
コロナの所見がイメージできるようになった。
これはAIの学習と同じ仕組みで、
たくさんの所見の積み重ねから得られるものだ。
おかげでこいつは（陽性に）出るな、というものが
かなり当たるようになった。
やはり、風邪や発熱の診察は
リモート診療なんかですべきではないということだな。
