2013.06.11
11ヶ月児の急性中耳炎の薬について
初めまして。
小児の中耳炎について調べていた際にこちらのブログへたどり着きました。
少し前の記事だったのですが、気になったことがあったのでコメントさせて頂きます。
昨日38.3~39.2℃の熱が出た為に本日小児科を受診したところ、「恐らく中耳炎になっているから耳鼻科へ行くように。多分切開になるから」と言われ「フロモックス」と数種類の鼻水・咳用の薬(今回は必要ないと思われるので薬品名は割愛させて頂きます)が処方されました。
小児科受診後すぐに耳鼻科へ行くと膿が溜まっているとのことで即切開になり、先生から「思ったより沢山の膿が出てきた」と言われました。
昨日~今日の娘は熱でボーッとしていたものの特に不機嫌でもなく痛がっている素振りもなかったからビックリしました。
その後、耳鼻科医に小児科から処方された薬を見せたところ、「フロモックスは少し弱いから中止にして、新しくオゼックスという抗生物質を出すからこちらを他の薬と一緒に飲ませてね」と言われ、帰宅後からそのようにしております。
服用させた後にオゼックスについて気になり調べていると、「第一選択薬ではない」「他の抗生物質が効かなかった時のみ使う」という記載が多かったので、いきなりオゼックスが処方されたことに不安を覚えました。
おぐぐー先生のこちらの記事にてオゼックスなどの処方をする時は「鼓膜切開」のような外科的処置を講じる必要があるとの記載がされているのですが、鼓膜切開をするような場合にはオゼックスを処方することは一般的なのでしょうか?
それとも、やはりいくつかの抗生物質を経てから効かない場合にのみオゼックスを処方するのでしょうか?
もともと鼻水が鼻の奥に溜まりやすいようで週1で耳鼻科に通って鼻吸いと「ムコダイン・アスベリンシロップ」の処方をされている子供です。(家でも寝る前に必ず鼻吸いをしている状況です)
中耳炎になりやすい体質なのかな?っと思うのでオゼックスが効かなくなるのは困るような気がしたので、こちらにてオゼックスについて質問させて頂きました。
お忙しいとは存じますが、ご教授頂けたら幸いです。
長文失礼致しました。
えー、コメントありがとうございます。
ご質問の件ですが、毎度申しますが、
実際に患者さんを診てないのであくまで参考程度に考えてください。
小児急性中耳炎についてはたびたびブログでとりあげておりますが、
この記事も読まれてるでしょうか?
「
小児急性中耳炎のガイドラインについて」
このお子さんのスコアを考えてみましょう。
まず、熱が38.5℃以上ですので2点、
耳痛は無いので0点、
啼泣・不機嫌もなしとして0点、
鼓膜所見は診てないのでわかりませんが
鼓膜切開をして大量の膿が出たという事で
発赤4点、鼓膜膨隆8点、耳漏0点、光錐4点
とします。
これに24カ月未満の3点を追加すると
合計21点。
軽症:0~9点、中等症:10~15点、重症:16点以上なので
かなりの重症という事になります。
発熱はあるが耳の痛みや、啼泣・不機嫌などもなく
いかにも母親がみてひどい中耳炎、という印象が無くても
実は中耳炎がすごく重症だったりするわけです。
この場合、ガイドライン的には
鼓膜切開および強力な抗生剤で5日間の投与
となっています。
だから、鼓膜切開+オゼックスはこの場合
適切な治療と思われます。
ためらわず鼓膜切開をしたのは、
技術的にも自信がある先生なのでしょう。
それより、素晴らしいのは小児科の先生ですね。
所見から中耳炎を疑い、すぐ耳鼻科に紹介してくれる。
この小児科の先生の適切な判断のおかげで、
お子さんの耳は救われましたね。
どうぞお大事になさってください。
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2013.04.29
はじめまして。息子が度々中耳炎になるので少しでも詳しく調べようと思っていたら、
先生のブログにたどりつきました。
薬のことなど、とても分かりやすく、母として、本当に勉強になります。
本題は、1才3ヶ月の息子が半年の間に5回も中耳炎を繰り返すのですが、
何故中耳炎になりやすいのでしょうか?
中耳炎にならないように予防する方法はないでしょうか?
毎回、中耳炎と診断されて、完治したので、通院しなくても良いですと言われるまで通っているのにまた、二週間くらいの間で通院しなくてはいけなくなるという繰り返しで、心配になります。
年子の姉は2才ですが、いまだに中耳炎になったことはないので、
姉のように少しでも強くなってくれればと願うばかりです。
先生のご意見、よろしくお願いします。
さて、なぜ、中耳炎は繰り返すのか?という、素朴だが、大変難解な疑問です。
中耳炎はなる子は何回でもなるが、
ならない子は全然ならない、
この辺が問題ですね。
では、まず中耳炎のメカニズムを考えましょう。
中耳炎は鼻の細菌が耳管という管を通って
中耳内に侵入、そこで繁殖することにより起きます。
その細菌は中耳炎の時に感染したもので無く、
もともと患者さんが鼻の中に「飼っていた」ものが多い。
中耳は無菌的な場所ですが、
鼻腔は必ず何らかの細菌が住んでいます。
風邪の病原体はウイルスですが、
風邪のウイルスによって鼻の粘膜が障害を受けると、
鼻の中にもともと住んでいた菌が増殖を始め
いわゆる青っパナになります。
そこで、普段鼻の中に「飼っている」菌が
肺炎球菌やインフルエンザ菌なのどの中耳炎をおこしやすい菌である場合、
中耳炎を起こすリスクが高いといえます。
この菌は抗生剤で中耳からは消えても、
鼻腔からは消えないのでリスクは残ります。
逆に、普段から抗生剤を頻繁に使っていると、
抗生剤の効きにくい、いわゆる「耐性菌」が鼻の中に
常在するようになるため、中耳炎が治りにくくなります。
風邪の時に「中耳炎になると困るから」と抗生剤を用いるのは
かえって中耳炎を悪化させる要因です。
抗生剤で中耳炎は「治療」できますが「予防」することはできません。
また、中耳に菌が入りやすい、中耳に入った菌が排泄されにくい条件として、
鼻の慢性の炎症があります。
副鼻腔炎とアレルギー性鼻炎の存在は、
反復性中耳炎の最も重要な因子です。
1歳、2歳ではまだ副鼻腔そのものができてないので
真の意味での副鼻腔炎はありませんが、
ハナが出なくてもセキやタンが続く場合は
鼻腔粘膜の繊毛運動が阻害されている場合が多く、
副鼻腔炎に準じた扱いが必要です。
また、鼻が少しでも出ると中耳炎を繰り返していた子供が、
ある時を境に中耳炎を起こさなくなるという事もあります。
中耳にはある程度「自浄作用」があって
多少のばい菌の侵入は洗い流して処理してくれます。
例えば風邪の時鼻を強く噛みすぎて
耳がブチブチっとなった経験はありませんか。
でも、たいがいはそのまま、何も起こらず治ります。
ところが中耳炎のあとは、中耳の粘膜がまだむくんでいて
侵入した外敵を排除する働きがにぶっています。
中耳炎は完全に治っても
しばらくは、またなりやすい状態が残る、という事です。
だから、お母さん方には中耳炎治った直後は、
少々のハナ風邪でも受診してください、とお話しています。
反復性中耳炎でチューブ留置の効果があるのは
チューブによって耳管機能が改善し、
中耳の粘膜が機能をを回復する時間が稼げるという事です。
そこで一般的には反復性中耳炎の危険因子として
①1歳前での初回中耳炎
②集団保育
③母乳栄養が無いか不十分
④上に兄弟あり
⑤おしゃぶりを使っている
などがあげられますが、
⑥両親にアレルギー性鼻炎の体質が強い
⑦風邪の時に抗生物質を多用していた
なども考慮すべき因子でしょう。
いずれにせよ、中耳炎はまず、「発見」してあげて、
キチンと「治癒」させることが重要です。
何回なっても、そのつど最後まで治っていれば
難聴が残ることはありません。
繰り返し申し上げますが母親は一番の「主治医」ですので。
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2013.03.25
今日は、こんなご質問です。
先生、こんばんは。
中耳炎を調べていてこのブログにたどり着きました。
三歳男児(まだ幼稚園へは通っていません、この4月から通園予定です。上に五歳の幼稚園児の兄がいます。)について質問させてください。
今までに4回鼓膜切開(左耳)しています。
3月頭に風邪から鼻水が長引き、発熱と左耳の耳だれで中耳炎になっていました(約10ヶ月ぶりです)。
メイアクトとビオフェルミンの混合(1日3回)とメチスタDS33.3とプランルカスト(朝晩2回)を処方され、一昨日受診すると右耳は治っていましたが左耳はまだ治っていませんでした。
今回は、前回鼻汁培養でブランハメラが検出されました。
薬は、ワイドシリンとビオフェルミンの混合(1日3回)、オーグメンチン配合錠250RSと白糖の混合(朝晩2回)、プランルカストとメチスタDS33.3(朝晩2回)が処方されました。
が、先生のブログを読ませていただくとブランハメラにワイドシリンは効かないのでは?と思いますし、以前別の耳鼻咽喉科へ行った時にワイドシリンが処方され下痢しているので飲ませたくないのもあります(下痢については明日、病院に電話して伝えようと思っています)。
そこで質問なのですが
1.ワイドシリンとオーグメンチン配合錠250RSといったペニシリン系の薬を同時に処方することは、普通にあるのでしょうか?
またブランハメラにオーグメンチン配合錠250RSは有効でしょうか?
そして有効であるならオーグメンチン配合錠250RSだけ飲んでも中耳炎には効果があるのでしょうか?
2.去年5月に中耳炎(左耳)になった際に抗生剤を飲んでも完治に至らず、チューブも検討しようか…との話しになり、薬を全く飲ませずに、約2週間後に再診した際は、なぜか治っていました。
なので、今回も自然に治るのでは…と期待したりしています。
中耳炎が自然に治ることは頻繁にありえますか?
自己の免疫力か細菌に勝ったということになるのでしょうか?
成長と共に体が大きくなり体力がつけば、中耳炎も起こさなくなるのでしょうか?
いろいろ質問してすみません。
深く悩んでいて今に至ります…
うーん、今回の質問はなかなか興味深いですね。
まず、最初に耐性菌の話をします。
ペニシリンやセフェム系の抗生物質はその構造から
βラクタム系と総称されます。
βラクタム環という化学構造が基本骨格になってるためです。
1980年代になり、このβラクタム環を破壊する
「βラクタマーゼ」という酵素を産生する細菌が登場し、
薬の効かない耐性菌として問題になりました。
そこで、高域ペニシリンにβラクタマーゼをブロックする物質を組み合わせて
作られた薬が「オーグメンチン」です。
耐性菌のさらなる増加によって2000年代に入って
小児の中耳炎に特化した薬「クラバモックス」が開発されましたが、
これも成分はオーグメンチンと同じ
アオモキシシリン(ペニシリン)とクラブラン酸(βラクタマーゼ阻害剤)
の合剤です。
そののち、インフルエンザ菌や肺炎球菌は
βラクタマーゼとは別のメカニズムで薬剤に対する抵抗性を獲得していきました。
なんとなく、ミサイルとミサイル防衛システムの軍拡競争みたいです。
ただし、ブランハメラは昔ながらの(?)
βラクタマーゼ1本槍がほぼ100%なので、
ペニシリン単独では効かないがβラクタマーゼ阻害剤があれば効く、
というところです。
では、質問者の主治医の処方はおかしいのか?
という点です。
ここで、注目すべきは
ペニシリンと、βラクタマーゼ阻害剤の配合比率です。
1985年に発売されたオーグメンチンでは
ペニシリンとクラブラン酸の配合比が2:1、
しかし2006年に発売されたクラバモックスは
その比が14:1なのです。
以前に比べて市中の菌の耐性化が進んだ結果、
中耳炎の難治例にはそれまで体重1kg当たり
30mg程度で
処方されていたペニシリンをその倍量以上での投与が推奨されています。
クラバモックスではペニシリンの力価は
体重1kg当たり
90mgになっています。
そうです、この先生はオーグメンチンで足らないペニシリンの力価を
単剤のペニシリンで補おうとしたのでしょう。
かなり「オタク」な処方と言えよう。
ここは、クラバモックスを出しちゃえば済む話なのだが、
そうしないのは何かあるんですかね。
クラバモックスは独特の飲みにくさがあるので、
それを回避するため、こんな手の込んだことしたのか。
しかし、この処方は一般的ではないので、
少なくとも薬剤師さんはその意味を説明すべきですね
しかし、この処方、保険とおるんですかねー。
審査の先生がオーグメンチンと、クラバモックスの
成分だけでなく配合量も知らないと・・・。
1番目の質問に対してはこんなとこです。
2番目に関しては・・・・
もちろん病気が治るのは人間の自然治癒力で、
ほっといて治ることは、少なからずあります。
が、ほっといて悪化することもさらに多くありますので、
よく経過を見た方がいいでしょうね。
成長とともに中耳炎は起こしにくくなるのは事実ですが、
保育園に行くようになると中耳炎をおこしやすくなることも
また事実です。
そんなわけで、お大事に。
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2012.11.29
みなさんこんばんは。
お馴染み「耳鼻咽喉科Q&A」のコーナーです。
今日はコメント欄に2つも質問もらっちまって、
まあ、早いもん順に行きますね。
おぐぐー先生、はじめまして。私は5歳と1歳の男の子を育てている母親です。子供は二人とも保育園に通っています。下の子が今年の5月(8ヵ月)で急性中耳炎を発症て以来、先生のブログによく訪れるようになりました。今日は先生に質問があり、初めてコメントさせていただきました。長文、大変申し訳ないのですが、一読いただけると幸いです。
下の子は11月まで13回も急性中耳炎を繰り返しています。9月には両耳にチューブを入れました。チューブを入れた後も6回急性中耳炎にかかっています。最初に急性中耳炎になった時にサワシリンを処方してもらったのですが、サワシリンを飲んでアレルギーを起こし、10月までメイアクト、フロモックス、バナン、テラミロン(トミロンのジェネリック品)とセフェム系の抗生物質を飲み渡り、ついにセフェム系の抗生物質が全く効かなくなったので、11月にオゼックスを飲み始めました。いったんは良くなったのですが、1週間もたたない間に再発し、2回目のオゼックスを1週間飲んで、一昨日ようやく耳だれが止まったばかりです。
かかりつけの耳鼻科医には、オゼックスが効かなくなったらあとはオラペネムしか治療薬がない。オラペネムが効かなくなったら、もう耳だれをとめる事ができないと言われました。
そこで先生に質問なのですが・・・
(1)オラペネムが効かず耳だれを止める手段がなくなってしまった場合、耳はどうなるのでしょうか。
(2)抗生物質は必ず使わなくては治らないのですか。他に治療法はないのでしょうか?
(3)一度効かなくなった抗生物質は二度と使えないのでしょうか?
お忙しい所大変申し訳ありません。このコメントが先生の目にとまってくれることを切に願っております。
コメントありがとうございます。
ま、そりゃ、目にとまりますに決まってますが。
なかなか、大変ですね。
まず最初の質問にあるように
オラペネムが効かず耳だれを止める手段がなくなってしまった場合、耳はどうなるのでしょうか。
これ、心配ですね。
耳だれ止まらないと慢性中耳炎、という事ですね。
難聴が残り耳漏が続きます。
将来手術が必要になり、手術しても聴力は正常化しない場合も少なくありません。
そりゃ、困る。
でも、多分、大丈夫。
そうならないために耳鼻科に行ってるわけですから。
次の質問にも合わせて、ちょっと考えてみます。
まず、オラペネムも効かなくなるともう手は無いのか、
というところです。
おそらく、この方の場合、主治医の先生は耳漏の培養を取ってると思います。
それによって、これが効く、効かなくなってきた、
などと感受性検査を見て抗生剤の選択をしてるわけで、
これは正当です。
薬もペニシリンアレルギーなので、
メイアクト、フロモックス、バナン、トミロンなどを使った、
というのもうなずけます。
ただ、これらはすべて同じセフェム第2世代なので、
菌の感受性も似ており、
メイアクトが効かなければ、まあまずそれより弱いバナンなんかは効かないでしょう。
今回、伝家の宝刀オゼックスの働きで耳漏停止したとのことで、
ひとまず良かったですね。
で、オゼックス、オラペネムが効かなくなった場合です。
この方はチューブが入ってる、というところがポイントです。
菌検査でもしタリビッドに感受性があれば、
耳鼻科に通院しタリビッド点耳による耳浴(洗浄)をしてもらうのは手です。
点耳は穿孔の無い鼓膜につけても意味がありませんが、
チューブが開いてれば中耳に薬液を入れることができます。
ただし、耳だれの上からぽたぽた垂らしても、
中耳には入りませんし、かえってあっという間に耐性化します。
必ず、耳鼻科で顕微鏡下に耳漏を吸引してもらったうえで、
チューブの穴を通って行くように点耳しなければ有効ではありません。
これによって耳漏のコントロールができる場合があります。
いや、そんなことはもうやってる、とか、
もし、点耳薬がすべて耐性だった場合はどうしましょう。
この場合は、生理食塩水で洗います。
もともと我々の体には菌と戦う力があるので、
条件が良ければ抗菌薬なんかなくたって耳漏は止まります。
ばい菌が減って、中耳粘膜が抵抗力を回復し
自力で処理できるくらいになれば、
耳だれは止まってきます。
もともと耐性菌というのは遺伝子を変異させてる分、
菌自体の増殖力は一般の菌より弱いものです。
抗生剤づけにすると、ライバルの菌がいなくなるので、
残った耐性菌が縄張りを広げることができるのです。
だから、抗生剤が効かなくなってきた時、
思い切って抗生剤をやめちゃう、ってのはとこどきやる手です。
いつの間にか感受性菌が耐性菌を駆逐して、
以前効かなくなった抗生剤ですんなり治る、という事もあります。
幸い、肺炎や髄膜炎と違い、中耳炎の場合はチューブさえ入ってれば、
耳だれ以外の症状は無く、危険もありません。
それでも止まらない場合。
チューブを、抜きます。
チューブはしょせん、異物です。
チューブの周りに細菌がバイオフィルムをつくって、
いわゆる「ばい菌のすみか」になってる場合があるのです。
以前、総合病院で中耳炎の治療をし良くならないで全身麻酔で両耳にチューブを入れ、
それでも耳だれが止まらず、お手上げだと言われた幼児が来ました。
何回か治療して菌の感受性などを確認したうえで、
チューブを抜去して洗浄を続けたらきれいに治りました。
耐性菌の問題は日々我々を悩ませている問題です。
もともと、風邪などの抗菌薬のいらない患者さんに、
むやみに抗菌薬を出したことによる一種の医原性疾患です。
これが効かなければ、さらに強い薬を、
という西洋医学的な考え方がもたらした「ひずみ」だと思っています。
薬や治療でで病気を治すのではなく、
いろんな方法で体にとって治りやすい環境を整えてあげる、
ってのが医者の仕事かなあ、と日々考えています。
医者が病気を治すのではなく、
患者さんが勝手に治っていく道すじをつける、
というのがワタシの医者としての持論です。
ええと、あと一つの質問は、またあとで。
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2012.10.23
こんにちは。
ドクターおぐぐの「耳鼻科教えてコーナー」です。
(また名前変わってる?)
こんなコメントを頂きました。
中耳炎で検索して先生のブログを拝見しました。
本当に悩んでいまして、お時間ありましたら、相談にのっていただけたらありがたいです。
今6歳の子なのですが、チューブを入れるかどうかで迷っています。
1歳の時に急性中耳炎で切開。その後、急性のたびに抗生剤で治し、2歳の時から滲出性になり現在まで、5~6回切開もしたり抗生剤だけで治したりときました。
夏場は1ヶ月くらいは大丈夫な時期もあるのですが(この前の冬場は2ヶ月くらい大丈夫でした)、風邪をひくとまた水がたまって濁ってきます。その度に、軽い時は漢方で、ひどい時は最近はオゼックス、ジスロマックを飲んだりしています。先日の急性の時はオラペネムを飲みました。
チューブは、かかりつけの外来で出来ると言われていますが、うちでは大人も子供も大きい太いのを入れます、と。またチューブを取った後に、穴がふさがらなくなることもまあまああります、と言われ、穴をふさぐ手術は外来では出来ず転院して入院して手術になります、と言われて、チューブを入れることにためらいがあります。
このまま中耳炎の度に抗生剤を飲むことにも抵抗がありますし、かと言ってチューブ取った後の穴が残ったままになったらどうしよう、、、という不安もあります。
長々となってすみません。
ご心配のご様子です。
いつもそうですが、実際に診察していないので
あくまで参考までにお読みいただきたく。
これは、おそらくチューブを入れるべきです。
1歳から急性中耳炎をおこし、2歳から滲出性中耳炎で
しかも軽快してる時間がほとんど少ない。
このままいくと、鼓膜が傷んでしまい、
後遺障害を残す可能性が心配です。
滲出性中耳炎の状態は痛みなどの症状はありませんが、
鼓膜には常に負担がかかっており、
長年の間には鼓膜が次第に変質してくることがあります。
ぴんと張った太鼓の皮のような鼓膜が、
薄っぺらになって、伸びたパンツのゴムみたいな
テロテロ、ヘナヘナな状態になってしまう事があるのです。
こうなってしまうと滲出性中耳炎の本体である
耳管機能不全が改善されても鼓膜が正常に機能しなくなります。
耳管機能は年齢とともに改善しますが、
鼓膜がダメになっちゃうと難聴が残ります。
チューブは当院でも子供でも大人と同じ大きさのモノを入れます。
0歳からすべて手術は局所麻酔です。
小さいチューブを試したこともあったのですが、
閉塞や脱落で使い物にならなくなることが多くやめました。
ご心配の鼓膜穿孔は、数パーセントの割でやはり発生します。
当院では閉鎖しないものは小学校高学年になるのを待って、
外来で閉鎖術を行います。
外来で閉鎖しないものは入院で手術することもありますが、
あってもごく少数だと思います。
穿孔は手術でふさげますが、
ペナペナになった鼓膜は、一生治りません。
まあ、あくまでワタシの考えであって、
しかも、診てないので、中耳炎の程度や鼓膜の状態などわかりませんので、
結論は主治医の先生とよく相談してお決めになられるのがいいと思います。
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