2008.12.21
この１週間は、やたら子供の鼓膜切開とかチューブ留置手術が多かった。
やはり、年内にナントカしたいという、お母さんとお医者さんの思惑が作用してんだろうなー。
特に、幼稚園児のチューブ留置が3件もありました。
そういえば、トモキ君のお母さん、コメントありがとうございました。
勝手に書いちゃってスイマセンでした。
(バックナンバー『師走でおわす』参照）
大学病院には、子供の中耳炎なんかほとんど来ませんから、
大きな病院の先生は、子供の中耳炎の実態がわかりません。
私が、研修医で大学にいたとき、
以前全身麻酔で入れた子供のチューブが外来で抜けないので、
全身麻酔でとることになりました。
いくらなんでも、そりゃねーだろ、と思ったけど、
誰もあばれる子供のチューブを抜くことが出来なかったのです。
大学病院のレベルなんて、子供の中耳炎に対してはそんなもんです。
私もその頃は、まだ何も出来ない研修医でした。
やがて、何年もトレーニングをし、様々な耳鼻咽喉科の手術や処置の技術を身につけました。
大きな病院で、医長になり、たくさんの手術を術者としてやるようになりました。
チューブを入れるのも、かなり上手くなったと思っていましたが、
子供の手術はすべて全身麻酔でした。
そんなある時、ある子供の手術をしました。
両方の耳にチューブを入れ、扁桃腺とアデノイドを切除する手術です。
ごくありふれた手術ですが、その時チューブを入れようと鼓膜切開してビックリしました。
鼓膜はペナペナで中耳の向こう側に張り付いていて切開するのも大変です。
しかも、切開しても中耳にスペースがないので、チューブが入りません。
そう、まさにトモキ君と同じような鼓膜だったのです。
私はそれまで、そんな鼓膜をみたことがありませんでした。
しかも、外来の診察では、それがわからなかったのです。
患者さんは、別の医療機関から手術目的で紹介されてきた子だったので、
ろくに、観察もせず、手術予定を組んでしまったのです。
まことにお恥ずかしい話ですが、私はそのときの手術記録に書いた文章を覚えています。
｢チューブが入れられるような鼓膜ではない。」
今の私だったら、「全麻までかけて、何いってんだこのヘボ医者が。」と罵倒するとこです。
あの時私にもっと技術があれば、と悔やまれます。
その後、開業してまだ間もない頃、ある子供の診察をしました。
名古屋のほうの耳鼻科で中耳炎の治療をしていたが、引っ越してきたのでこちらで診てほしい、
ということでした。
両方の耳にチューブが入っています。
｢どちらの病院で手術したのですか？」
｢その先生のとこです。」
｢外来で？」
「はい外来で、鼓膜麻酔で。」
おー、こんな子供にも局所麻酔でチューブいれられるんだー、すげー。
正直、ビックリしましたし、また、自分でも考えていたことなので
何とかこの技術を身につけたいと思いました。
そして、いろいろ、工夫、努力し、経験をつんで、 今ではすべての年齢の子供に
局所麻酔でチューブを入れられるようになりました。
この技術のいいとこは、何より、外来で手術出来るので、
コストやリスク、時間、手間の面ではるかに有利です。
入院、全身麻酔となると、術前に採血、胸のレントゲン、心電図、術後は点滴です。
特に全身麻酔のリスクの高い０歳児などは助かります。
もうひとつ、入れたチューブの管理もできます。
大きな病院で全身麻酔でチューブを入れても、
チューブがつまったり耳垢が固まってしまうと、処置が出来ません。
外来で、チューブ管理が出来れば、処置だけでチューブの状態を戻すことが出来ます。
特に近年、滲出性中耳炎だけでなく、乳幼児の難治性、反復性の中耳炎に
チューブを入れると、ウソみたいに中耳炎を起こさなくなります。
まあ、どんな子にも入れられる、といっても難しい子は難しいので
そういう手術の前は、かなりのプレッシャーです。
トモキ君のときは前の晩、夢見ちゃいました。
あー、この子、やっぱチューブだなー、でも、あばれるし、大変そうだなー、
と思っていた患者さんの手術が終わると
｢この子は、もうこれで大丈夫。」とほっとするのだが、
また少しすると、新手のツワモノが現れるんだよなー。
2008.12.16
さて、寒くなり、中耳炎の患者さんが増えてきました。
「あー、T君の中耳炎の培養の結果来てますよ。えーと・・。」
む・・・、一瞬つまる私。
｢あのね、T君の中耳炎、原因菌はインフルエンザ菌でした。」
｢えー、ウチの子、インフルエンザなんですかー。」
と、驚くお母さん。
ほら、来た。
だからやなんだよ、この菌、ナントカしてくれよ。
あわてて説明します。
｢えーとね、T君はインフルエンザじゃないです。
予防接種とかしてるあれね、あれはインフルエンザ･ウイルスで、これはインフルエンザ菌なんです。全く別物です。」
そう、中耳炎の起炎菌として、常にランキング・ナンバー２の座を守ってるインフルエンザ菌、
名前が同じなので、いつもインフルエンザ･ウイルスと間違われるので
説明が、厄介です。
何故、こんなことになったかというと、
もともと｢インフルエンザ｣という病気は恐ろしい感染症として古くから知られていました。
しかし、その原因は不明でした。
１９世紀になり、細菌学が発達した時に、
いろいろな感染症は細菌によってもたらされるということがわかってきました。
そこで｢インフルエンザ｣の病原体探しが始まったわけです。
そして、インフルエンザの患者さんから大量に検出されたグラム陰性桿菌が
インフルエンザの病原体だろうとして｢インフルエンザ菌｣と名づけられてしまったのです。
インフルエンザの病原体はインフルエンザ･ウイルスですが、
当時は細菌よりずっと小さい｢ウイルス｣という存在が知られてなかったのでした。
このことを説明するのに大変な労力を要する。
おまけに、最近は「BLNAR」という、抗生剤に耐性を持ったインフルエンザ菌も増えており、
これの説明にもかなりの時間を食う。
ちなみに、中耳炎の起炎菌の１位は｢肺炎球菌」ですが、これも、
｢えー、ウチの子、肺炎なんですか？」
というお母さんに、肺炎も起こしますけど、中耳炎も起こすんですよ、と説明しなきゃなんないし、
この肺炎球菌にも｢PRSP｣という耐性菌が増えている。
しかも、この１位、２位の菌で子供の中耳炎の原因菌の８割以上を占めるのだ。
毎日毎日、繰り返し、たくさんの人に説明してる。
あー、めんどくせえ。
昔(今もいるかも知れんが)J2のどっかのチームに
｢小野シンギ｣という選手がいたが、この人も
｢いや、小野シンジじゃなくて小野シンギです。」などと、苦労しただろーなー。
まったく、このインフルエンザ菌、ナンカ別の名前に代えてくれませんかー。
そーいえば、中耳炎の起炎菌ランキング３位の｢モラクセラ･カタラーリス｣は
１０年位前までは「ブランハメラ・カタラーリス」と呼ばれてたのだが、なぜか学名が変わったのだ。
こっちは、別に変えなくても困ってなかったんだが・・・。
ちなみに、インフルエンザそのものの語源はラテン語の「影響」という意味の単語
英語では「インフルエンス」ですね、そっから来てます。
これは、この病気の原因を昔の人が、天体や寒気の｢影響｣と考えたことに基づくといわれてます。
ご参考までに。
2008.12.16
今朝は寒かったですねー。
イヌの散歩に行ったら、一面霜が降りてました。
寒くなってくると、朝イチの診察前にちょっとした準備をします。
それは、聴診器を暖めておくこと。
耳診て、口診て、鼻を診て、そして咳が出てる子なんかの時は、胸に聴診器を当てますよね。
夏場は、いいけどこの季節、聴診器も朝は冷えてます。
胸に当てられて、ヒヤッと冷たいのは嫌なものです。
そこで、一工夫。
聴診器を普段首にかけてるお医者さん、多いですよね。
私も、使わない時は首にかけたまま診察します。
その時、聴診器の胸に当てる部分だけを、白衣の胸ポケットに入れとくのです。
私の体温で、温まってるので、患者さんは胸に当てられてもヒヤッとしません。
これ、実は、私のオリジナルではなく、他の先生のアイディアです。
以前、医学雑誌のコラムかなんかに書いてる先生がいて、
お、これいただきっ、と思ったわけです。
ま、ちょっとしたことなんですけど、
以前は手でこすったり、口で「はーっ」って暖めたりしてたんですが
これ、かなりいいアイディアですよね。
何よりシンプルなとこがいい。
このブログをお読みで、まだやってない、お医者さん、看護婦さんがいたら、是非お試しあれ。
ただ、やってみるとわかるけど、ちょっと慣れが必要です。
というのは、聴診器は普通右手で持ちますから、
聴診したあとそのまま首にかけると、胸に当てるところは自然に右側に来ます。
ところが白衣のポケットは左側。
だから、聴診したあと左に持ち替えて首にかけないと上手くいきません。
いまだに、年中かけなおしてます。
左利きのお医者さん、もしくは右にもポケットがある白衣なら問題ないか。
(そんな、作業着みたいな白衣はいやだが･･･。）
2008.11.26
今朝のNHKのニュースで、東京で点滴専門のクリニックがサラリーマンに人気、
なんてのをやってました。
映像では、受付のカウンターにきれいなお姉さんがいて
「今日は、何になさいますか。」
などとニコニコしながら訊いてくる。
そーすっとサラリーマンが
「今日は、首から肩が疲れてるので、その辺に効くやつを・・・。」
なんて、オーダーすると、
「かしこまりました、こちらへどうぞ。」
なんつって、別室で点滴してくれる、というもの。
もちろん、お医者さんが、診察してオーダーをしてるらしいけど
全部を診てるわけではない。
保険診療では、ありえないから当然これ自由診療だと思いますが・・・、
ちょっと、ヤバくないですか。
まず、医療行為としての意味が無い。
ビタミン剤なんか打ったって、そんな元気になるわきゃないし。
せいぜい効果があるとすればブドウ糖でしょうが、そんなもん飴でも舐めときゃいいわけだ。
二日酔いの、脱水の時は、かなり効果的だと思うけど
サラリーマンが昼休みの１５分の間点滴しても・・・？
その分、昼寝でもしたほうが、よっぽど健康にいいぞ。
大体、そんな細かいオーダーに対応する注射薬なんか無いですよ。
しかも、ブドウ糖なら原価はそれこそ砂糖水ですからたかが知れたもの。
それをおそらく数千円はとってやってるんでしょうから、まさに「水商売」ですね。
まあ、効果としては
「体に針を刺して、薬を入れたぞっ。
高い金払って、痛い思いをしたんだから飲み薬よりはよっぽど効くだろう。」
という、まさに自己暗示。
付け足しとしては、きれいなお姉さんに優しい言葉をかけてもらって、
１０分ちょっと、安静にしていた、いうことくらいですか。
（これだけは、効果的かも）
しかし、世に注射好きの人はいるようです。
ウチも開院当初、診察のあと、注射を希望する方が結構いるのでビックリしました。
正直申しますと、開院当初、患者さんの数も少なく、経営も心配だったので
「注射してください。」
と、いわれると、しょうがないなー、でも患者さんが満足するし、
ウチも儲かるからいいや、とやってた時期がありました。（ゴメンナサイ）
しかし、さすがに良心が耐え切れず、じきにやらなくなりました。
ご本人が考えるような効果や意味のないことを説明し、
注射、点滴をやらないで帰っていただくということにしました。
この、説明が時間がかかり、わかっていただくのが大変なんすけどねー。
ホントに、点滴したほうが、楽で、儲かるんです。
大体、世の中に「風邪の注射」なんてもんはありません。
栄養なんて、末梢の血管からはいくらも入りません。
ビタミン剤、ブドウ糖、効果がないわけではありませんが、
口から食べられてれば、まず意味がありません。
風邪に抗生剤の点滴なんて、もってのほかです。
もちろん、扁桃周囲炎なんかで、当院で点滴する方はいますが、
それは風邪ではない特殊な例です。
元気がでる注射なんて、それこそヤバイでしょう。
ステロイド？、向精神薬？、それとも覚せい剤、ヒロポンですか？
ともかく、風邪の一番いい、というか唯一の薬は自分の体の「免疫」です。
体の防衛反応の、抗体や、白血球の働き。
それを、最大限に発揮してもらうために、暖かくして寝ることです。
でも、結構意味のない点滴を（それも保険で）やってる医者がいるんだなー。
院外処方みたいに、点滴した薬の内容を紙に書いて患者さんに渡さなければいけない、
って仕組みにすればいいのでは？
で、話は当初の「点滴パーラー」ですが、
人の無知と弱みにつけ込んだ、あざとい商売だと思います。
集団感染かなんか、起こんなきゃいいんですが・・・。
「水商売」なんていうと、水商売の人に失礼ですね。
スナックでは、ちゃんと入れたボトルの銘柄は（ともちろんその値段と効能？も）
お客さんがわかってるわけですから。
でも、そもそも常識的に考えて、金払って肩こり治したいのなら、
マッサージ行くのがいいに決まってんじゃん。
2008.11.01
先日、ＮＨＫのテレビ番組で「不耕起農法」を始めた岩澤信夫さんの話を紹介してました。
「不耕起農法」とは、田んぼを一切耕さないで、稲を作る農法のことです。
岩澤さんはこのメリットを発見し、長年にわたって広く日本全国に指導している方らしいです。
そのポイントとは
「耕さないことによって、稲の本来持っている生命力を十二分に発揮させることが出来る。」
ということだそうです。
簡単に言うと稲が野生化し、根が強く張るようになり、台風などの災害に強く
また冷害などの気候の変化にもダメージを受けにくい。
最初のうちは、確かに収穫効率が悪いが、やがて従来と同程度の収穫が得られる。
害虫に強く農薬が少なくてすむので、環境にも非常によろしい、というものです。
不耕起農法の田んぼには、タニシなんかがいっぱいなんだそうです。
しかし、最初は「田んぼを耕さないで大丈夫なのか？」「農薬を使わなくて大丈夫なのか？」
と、一般には受け入れられず、ずいぶん苦労されたそうです。
それが、１９９３年の冷害の年、従来の稲がほとんど穂をつけなかった一方、
不耕起農法の稲は立派に穂を実らせていたそうです。
私はこの番組を見て、うーん、このジジイ、やるなー。と大変感動したのですが、
ふとあることに気づきました。
・・・ナンカ、この話、昨日の抗生物質の話にちょっと、似てませんか。
人間は本来、免疫力といって、病原体に対して戦う力を持っています。
そういう力を獲得することによって、何百万年も生き抜いてこられたのです。
そして、個人個人は生まれてから、いろいろなこの世の病原体と自ら戦うことによって
その免疫を獲得していくわけです。
小さいとき風邪を引いて熱を出しても、それによって経験値が上がり
病原体に対して、戦う武器を手に入れられるのです。
人間は、本来治る力がある。
だから、お医者さんは病気を治してるのではなく、治る道筋を示すに過ぎません。
その治癒力を発揮できる状況を作ってあげるのが、医者の仕事でしょう。
それを、いらない抗生物質を使い続けたために、返って薬の効かない耐性菌をつくり
病気の治りを悪くしてる、なんてバカみたいです。
田んぼは耕さなければいけない、発熱には抗生物質を使わなければいけない、
という、誤った妄信が、稲を、人間をかえって弱いものにしてしまった。
稲なら、まだ毎年造るからいいけど、人間の体はつくり直しが利きません。
人間は、自然を自分の都合よくコントロールしようとすると、必ずしっぺ返しを食うようです。
2008.10.31
寒くなって、風邪引き増えてきましたねー。
ウチの病院に、例えば滲出性中耳炎とかで通院中の子供が風邪を引いたとします。
「さて、どんな具合でしたか？」
「実は、先週の水曜日、熱を出しまして・・・。」
（どきっ、高まる不安）
「それで、近くの小児科に行きまして、薬もらいました。」
（あー、行っちゃんたんだー。）
「ど、どこ、行きましたか？」
「×○小児科です。」
（あちゃー、よりによってあそこかよー。）
「で、どうなりました？」
「風邪って言われて、抗生物質が出て、おかげで熱が下がりました。」
（不安はいよいよ頂点に・・・。）
「み、診てみますか。」
不安は的中し、鼓膜が破れ耳だれが出ていた。
「あのね、風邪の時は抗生物質は効かないし、そもそもこの子は普段から耐性菌でてるから
こういう抗生剤飲むと、返ってバイ菌が元気になっちゃうのよ。」
熱が下がったのは、急に菌が元気になって、鼓膜破っちゃったからです。
（まったく、セフゾンなんか飲ますかよ、今どき・・・。
セフゾンは１５年位前に出た抗生物質で、その抗菌力と味のよさで売れに売れましたが
使いすぎで、今はほとんどの菌に効きません。
ブドウ球菌に効くので、とびひの治療には今も使われるようですが・・・。）
近年、耐性菌の増加で、こんなケースは良くあります。
風邪の時は、熱が３９度あっても４０度あっても、それだけでは抗生剤を投与しない、
ってのは、いまや常識です。
しかし、この間久しぶりに来た患者さんの昔のカルテを見ました。
もう、１０年以上前の診察録です。
私の字で咽頭の所見が書いてあり
「おそらく、ヘルパンギーナ。」
との、コメントがあり、処方欄に抗生物質が４日間書いてある。
「あー、オレもバカ医者だったんだなー。」
毎年のように新しい抗生剤が出る、「抗生物質バブル」の頃に卒後教育を受けた我々は
風邪の本体は「ウイルス」で、抗生物質は無効、と知りながら
「念のために・・・」などと、せっせと抗生物質を処方していました。
１０年位前、新規の抗生物質の開発が行われなくなってから、
次第に、薬の効かない「耐性菌」増えてきたのです。
５～６年前から「このままでは耐性菌だらけになり、薬が効かず大変なことになる」
と、研究者や学会で問題になり、抗生物質の適正使用が叫ばれ始めました。
１０年前は、それが常識だったとしても、抗生物質を安易に使って
世の中に耐性菌を増やしちゃった責任の一端はオレにもあるなー、と反省したわけです。
まったく、お恥ずかしい。
数年前から、風邪の熱で抗生剤を処方しなくなって、
正直最初は、ちゃんと熱が下がるか不安だったんですけど、
ちゃんと下がるんですねー、これが。
かつては、医者も母親も、抗生剤を飲んだから下がった、と思ってたのが、
まったく、幻想だったわけです。
中には、返って今回みたいに悪化しちゃうことも、少なくないし・・・。
だから、そこらへんの小児科も、もっとがんばってよ。
（いや、もちろん、この街にも、そういうすぐれた小児科の先生もいますけどね。）
2008.10.08
昨日、我がバンドのドラマー、皮膚科の野口先生が、昼休みに鼻の治療に来ました。
詳しくは、こちらを参照。http://ameblo.jp/noguchimikimasa/
この「シュミット」という治療、正式には「上顎洞穿刺洗浄」といいます。
上顎洞という、ほっぺたの裏側にある骨に囲まれた空洞、
ここに膿がたまるのがいわゆる「蓄膿症」です。
そこに鼻のほうから針を刺して、膿を抜いて中を洗うのがこの治療です。
その時使う、ボールペンの芯くらいの太さ（！）の針を「シュミット式探膿針」というのでこう呼ばれるわけです。なんせ、骨を破るので痛い治療です。
しかし、これが、効くんだわ。
これでしか治んない、ってことも結構あります。
実は、私昔これで悩んだことがあります。
医者になって２年目の時、ある地方の病院に勤務してた時のことです。
そこはベテランの部長の先生と２人で耳鼻科をやってたのですが、
ある時午後の外来で、いつも部長先生がシュミットをしていた患者さんが私のとこに回ってきました。
まだ、２年目で技術に自信のなかった私は
「シュミットかー、やだなー。」
と思いつつも仕方なく、その患者さん（５～６０歳くらいのおばさんだった）にシュミットをしました。
「イタタター、センセ、痛い、痛いよ。」
「そうですかー・・・。」
「こんな痛かったことないよ。（怒）」
「・・・・。」
私の技術が未熟だったせいで、患者さんに痛い思いをさせてしまいました。
終わったあと、患者さんが受付の女性に何か話をしていました。
きっと「もう、あの若い先生には回さないでください。」といってたに違いない・・・・。
その後、その患者さんのカルテは必ず部長先生のとこに回るようになり、
その患者さんの診察のときは、私は横で診察しながら絶対目が合わないようにしてました。
私は、ひどく傷つき、また、情けない思いでいっぱいでした。
「・・・・ナントカせねば。」
いろいろな教科書や専門書で調べまくりました。
いまいちわかったようなわかんないような・・・。
そこで、大学にいった時に医局の先輩たちにやり方のコツや注意点を訊きまくりました。
先輩の先生がやるときには、じっと見ていてやり方を盗みました。
いろいろ自分でも考えて、やり方を工夫しました。
その甲斐あって、次第に何となく要領がつかめてきました。
その後、大学病院に戻ったとき、当時手術室の婦長さんだった人を診察しました。
その方は長年の蓄膿でかかっていましたが、以前シュミットをされてすごく痛い思いをしたので
その後その治療を拒否していました。
「婦長さん、こりゃ、やっぱりシュミットした方がいいみたいです。」
「いやよ、痛いんですもの。」
「でも、このままでは手術ですよ。」
ということでシュミットすることになりました。
「ちょっと、我慢してくださいねー。」
「あら、そんなに痛くないわ。先生、上手ねー。」
いやー、うれしかったですねー。
それ以来私は婦長の専属の「シュミット係」になってしまい、
病棟担当で外来番でない時も、婦長の鼻の調子が悪いと、
指名がかかって外来に呼び出されました。
おかげで、医局でも一番シュミットが上手になりました。
・・・とはいいうものの、やっぱ痛いシュミット、そうなる前に早めに耳鼻科にかかりましょう。
ところでウチの子供たちに
「きょう、野口先生が来てさー、鼻に穴あけたんだぜ。」
といったら、
「えー、野口先生、ついに鼻にピアスあけたのー。」
と、びっくりしてました。
モヒカンで、鼻ピの医者、そりゃ、こえーわ。
2008.09.19
お昼休みは、南小の就学時検診。
出かける前に、看護婦さんに、器具の準備をしてもらいます。
「替え玉、はいってるね。」
「はいはい、入ってますよー。」
替え玉とは、光源の予備ランプのことです。
今年も１００人以上の、来年小学校に上がる子供たちの検診に行きました。
幸い、今の時期は、風邪引きや花粉症もさほど多くなく、元気な子が多いので
検診にはもってこいです。
毎年、就学時検診の時は、お母さんも一緒に保健室に入ってもらって
かんたんな話を聞きます。
お母さん方の、ちょっとした疑問にもお答えできますし、逆にこちらから尋ねたいこともあります。
また、子供さんの症状によっては、その場でお母さんに簡単なアドバイスや注意をするだけで
わざわざ、耳鼻科に受診してもらわなくてもすむことも多いからです。
そんな感じで、順調に検診がすすんできたところ、突然、ヘッド・ランプのライトが消えました。
「あー、ちょっと待ってくださいね。」
出かける前に、ちゃんとランプの予備を確認していて良かった。
と、ランプの交換をしましたが、スイッチを入れても点きません。
がーん、光源の機械そのものが壊れてしまった。
ウチにかかったことがある方は、ご存知と思いますが、
耳鼻咽喉科は、最近は額帯鏡でなく、ファイバーによるヘッド・ランプを使います。
私など、もう２０年前から額帯鏡使ってません。
ハロゲンや、キセノン光源で、すごく明るく、便利です。
しかし、光源が壊れてしまっては、手も足も出ません。
仕方なく、一旦病院に戻って、もうひとつの光源を取って、また学校に戻りました。
いやー、新１年生の皆さん、ご父兄の皆さんには、ご迷惑をおかけしました。
ついでに、３時からのウチの外来にも、遅刻しちゃいました。
しかし、まさか、光源そのものの予備なんて、持ってくわけないし・・・。
ブラック・ジャックだってマントの下に、メスはいっぱい持ってるんだけど、
手術用の無影灯（手術室の天井から下がっている、でっかい電灯）は、持ち歩いてないもんなー。
