ロックな耳鼻科:小倉耳鼻咽喉科医院院長、小倉弘之が日々思うこと。

2013.03.25

小児急性中耳炎における抗生剤について

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 今日は、こんなご質問です。



先生、こんばんは。
中耳炎を調べていてこのブログにたどり着きました。
三歳男児(まだ幼稚園へは通っていません、この4月から通園予定です。上に五歳の幼稚園児の兄がいます。)について質問させてください。
今までに4回鼓膜切開(左耳)しています。
3月頭に風邪から鼻水が長引き、発熱と左耳の耳だれで中耳炎になっていました(約10ヶ月ぶりです)。
メイアクトとビオフェルミンの混合(1日3回)とメチスタDS33.3とプランルカスト(朝晩2回)を処方され、一昨日受診すると右耳は治っていましたが左耳はまだ治っていませんでした。
今回は、前回鼻汁培養でブランハメラが検出されました。
薬は、ワイドシリンとビオフェルミンの混合(1日3回)、オーグメンチン配合錠250RSと白糖の混合(朝晩2回)、プランルカストとメチスタDS33.3(朝晩2回)が処方されました。
が、先生のブログを読ませていただくとブランハメラにワイドシリンは効かないのでは?と思いますし、以前別の耳鼻咽喉科へ行った時にワイドシリンが処方され下痢しているので飲ませたくないのもあります(下痢については明日、病院に電話して伝えようと思っています)。
そこで質問なのですが
1.ワイドシリンとオーグメンチン配合錠250RSといったペニシリン系の薬を同時に処方することは、普通にあるのでしょうか?
またブランハメラにオーグメンチン配合錠250RSは有効でしょうか?
そして有効であるならオーグメンチン配合錠250RSだけ飲んでも中耳炎には効果があるのでしょうか?
2.去年5月に中耳炎(左耳)になった際に抗生剤を飲んでも完治に至らず、チューブも検討しようか…との話しになり、薬を全く飲ませずに、約2週間後に再診した際は、なぜか治っていました。
なので、今回も自然に治るのでは…と期待したりしています。
中耳炎が自然に治ることは頻繁にありえますか?
自己の免疫力か細菌に勝ったということになるのでしょうか?
成長と共に体が大きくなり体力がつけば、中耳炎も起こさなくなるのでしょうか?
いろいろ質問してすみません。
深く悩んでいて今に至ります…


 うーん、今回の質問はなかなか興味深いですね。
 まず、最初に耐性菌の話をします。
 ペニシリンやセフェム系の抗生物質はその構造から
βラクタム系と総称されます。
 βラクタム環という化学構造が基本骨格になってるためです。
 1980年代になり、このβラクタム環を破壊する
「βラクタマーゼ」という酵素を産生する細菌が登場し、
薬の効かない耐性菌として問題になりました。
 そこで、高域ペニシリンにβラクタマーゼをブロックする物質を組み合わせて
作られた薬が「オーグメンチン」です。
 耐性菌のさらなる増加によって2000年代に入って
小児の中耳炎に特化した薬「クラバモックス」が開発されましたが、
これも成分はオーグメンチンと同じ
アオモキシシリン(ペニシリン)とクラブラン酸(βラクタマーゼ阻害剤)
の合剤です。
 そののち、インフルエンザ菌や肺炎球菌は
βラクタマーゼとは別のメカニズムで薬剤に対する抵抗性を獲得していきました。
 なんとなく、ミサイルとミサイル防衛システムの軍拡競争みたいです。
 ただし、ブランハメラは昔ながらの(?)
βラクタマーゼ1本槍がほぼ100%なので、
ペニシリン単独では効かないがβラクタマーゼ阻害剤があれば効く、
というところです。
 では、質問者の主治医の処方はおかしいのか?
という点です。
 ここで、注目すべきは
ペニシリンと、βラクタマーゼ阻害剤の配合比率です。
 1985年に発売されたオーグメンチンでは
ペニシリンとクラブラン酸の配合比が2:1、
しかし2006年に発売されたクラバモックスは
その比が14:1なのです。
 以前に比べて市中の菌の耐性化が進んだ結果、
中耳炎の難治例にはそれまで体重1kg当たり30mg程度で
処方されていたペニシリンをその倍量以上での投与が推奨されています。
 クラバモックスではペニシリンの力価は
体重1kg当たり90mgになっています。
 そうです、この先生はオーグメンチンで足らないペニシリンの力価を
単剤のペニシリンで補おうとしたのでしょう。
 かなり「オタク」な処方と言えよう。
 ここは、クラバモックスを出しちゃえば済む話なのだが、
そうしないのは何かあるんですかね。
 クラバモックスは独特の飲みにくさがあるので、
それを回避するため、こんな手の込んだことしたのか。
 しかし、この処方は一般的ではないので、
少なくとも薬剤師さんはその意味を説明すべきですね
 しかし、この処方、保険とおるんですかねー。
 審査の先生がオーグメンチンと、クラバモックスの
成分だけでなく配合量も知らないと・・・。
 1番目の質問に対してはこんなとこです。
 2番目に関しては・・・・
 もちろん病気が治るのは人間の自然治癒力で、
ほっといて治ることは、少なからずあります。
 が、ほっといて悪化することもさらに多くありますので、
よく経過を見た方がいいでしょうね。
 成長とともに中耳炎は起こしにくくなるのは事実ですが、
保育園に行くようになると中耳炎をおこしやすくなることも
また事実です。
 そんなわけで、お大事に。
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    こんばんは
    ここではいつも勉強させて頂いております。今回のペニシリン系を重ねる処方も勉強になりました。実際、勉強不足の私にとって、薬局にこのような処方が舞い込んだら、非常に頭を悩ませる処方ですね(;^_^A
    ところで、私も一つ質問させていただきたいんですが、今回の病態で、違う種類の抗菌剤を被せたりするのはどうなんでしょうか?例えば、ニューキノロン+ペニシリンなどはβラクタマーゼ産生菌とその他の複合感染を疑う処方と言うのはありなんでしょうか?
    調剤薬局では、他科にまたがって違う系統の抗菌剤が被る事があります。患者様に伺うと、『Drにはお薬手帳を見せてある』と言う回答を得たりするんですが、門前ならまだしも、それ以外のDrですと疑義紹介をかけていいものか、非常に迷ってしまいます。
    是非、先生のご意見を伺ってみたいです。

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