ロックな耳鼻科:小倉耳鼻咽喉科医院院長、小倉弘之が日々思うこと。

2018.11.09

マイコプラズマについて

立冬を迎え、冬型の風邪が流行ってきました。

 

 

 

 

 

この時期、セキの風邪が多いのですが、

子供連れたお母さんが

「保育園でマイコプラズマが出てますので・・・。」

などと言ってくることが多い。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ああ、またヘンな情報が出回ってるな・・・。(^^;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

マイコプラズマはこの時期はやる「セキの風邪」の一種です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自然に治る病気なので軽度の気管支炎の時は

特に小さいお子さんの場合には原則的に抗生剤を使う必要はありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

時に重症化して肺炎などを起こす場合には、

抗生剤を使用しますが、第一選択はマクロライド系の抗生剤、

ジスロマック、クラリス、エリスロマイシン等です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ただし、最近はマクロライド耐性のマイコプラズマが多いので、

2~3日たっても解熱しない場合は、

オゼックスなどキノロン系の抗生剤に変更します。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

大切なことはマイコプラズマが疑われた場合、

状況にもよりますが、すぐ抗生剤を使わない、

ましてやいきなりオゼックスなんかを投与してはいけない、ということです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

マイコプラズマは細菌の一種ですが、

他の細菌に比べサイズが小さく細胞壁をもたないので、

通常の細菌感染とは違ったふるまいをします。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

まず、通常の培養検査では検出されず、

血液検査による抗体価の変動のほか、

最近は咽頭からの迅速検査キットも発売されています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 マイコプラズマは細胞壁をもたないので、

細胞壁を破壊することによって連鎖球菌や、肺炎球菌を殺菌する

ペニシリン系、セフェム系などの薬が効きません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ただし、マイコプラズマは肺炎球菌や溶血性連鎖球菌などと違って、

菌の増殖そのものが体に害を与えるわけでは無く、

侵入したマイコプラズマに対する免疫応答、

すなわち体の防衛機構が産生するサイトカインという物質が炎症症状を起こすのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 よって、免疫応答がまだ十分でない幼小児ではおおむね軽症で自然治癒し、

むしろ学童期から成人の場合により重症化する場合が多い、という病気です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 なので、高校でマクロライド感染症が流行すれば、ちょっと注意が必要だが、

保育園ではやったところで大騒ぎすることはない、

ということです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 第一選択のマクロライド系抗菌剤ですが、

これはマイコプラズマにある程度の効果がある一方、

現時点で小児の中耳炎の最も重要な原因菌である肺炎球菌に対しては、

7~8割がマクロライド耐性株のため、無効です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 マイコプラズマが、確実、かつ重篤、といった場合には、

マクロライドが推奨されますが、

実は子供のセキは、風邪にともなって鼻腔内で増殖した肺炎球菌による膿汁が

後鼻漏となって気管に流れ込み、気管を刺激して出るケースが、

マイコプラズマの何十倍も多いと思われます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 こういったケースにマクロライドを投与すると、セキが治らないばかりか、

かえって中耳炎、気管支炎などの合併症を起こしやすくすることさえ考えられます。

肺炎球菌は健常な小児でも4割程度が普段から鼻に「飼って」いますから、

頻度は高い。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 また、オゼックスなどのキノロン剤は、さらに注意が必要です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 マイコプラズマがここまで耐性化したのは、

臨床の現場で安易にマクロライドが多用された結果、といことは明らかです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 現行でマイコプラズマに対して、耐性化がほぼないのは、

テトラサイクリン系のミノマイシン、とキノロン系のクスリです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ただし、ミノマイシンは歯牙着色という副作用があるため、

8歳以下には原則使えません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そこで、最近適応症追加になったオゼックスですが、

ミノマイシンがその薬剤の特徴からマイコプラズマは耐性化できないのに対し、

オゼックスに対しては、耐性化が起こり

すでに実験的に耐性マイコプラズマができることがわかっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 なので、オゼックスをかつてのマクロライドのように多用すれば、

いずれ市中にキノロン耐性マイコプラズマが広がる可能性は極めて高い。

同じ過ちを繰り返してはいけません。

 

 

 

 

 

 

 コチラも参考にしてください。

マイコプラズマその診断と治療 つだ小児科クリニックのHP

エムズこどもクリニック瑞江のHP

ふかざわ小児科のHP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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2018.06.23

症状と診断

子供が耳を痛がると中耳炎、外耳炎のことが多いです。

 

 

 

 

 

 

 

プール開きになり、全般に耳鼻科の外来は空いていますが、

最近、流行っています「溶連菌感染症」。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

先日、来院した4歳の男の子。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

午後から耳が痛い、とのことで受診しました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

だが、耳垢をとって診てみても、鼓膜外耳道には異状なし。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

そして、のどを診てみますと、案の定、扁桃腺が腫れています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

迅速検査で診断は溶連菌感染症。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抗生剤で症状はすぐとれますが、24時間の出席停止、

抗生剤は症状が消えても10日間内服し完全に除菌します。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 扁桃腺の痛みを耳の痛みと感じることが多い、

というのは以前のブログ「耳痛の原因」で書きました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 溶連菌の症状は咽頭痛、嚥下痛、発熱ですが、

子供さん、特に乳幼児の場合はのどの痛みがわからないこともあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ここ最近、何人かいるのが、

熱が出て急に嘔吐したので小児科にったら胃腸炎といわれました、

というお子さん。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そんなの子のノドを診てみると、

溶連菌特有の「夕焼け状」の発赤を見つけることがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 迅速検査で溶連菌強陽性。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1,2歳の子供はのどの痛みが表現できず、

よだれや嘔吐が主症状になることがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 なので

「急な発熱と耳痛」が、急性中耳炎でないこともありますし

「発熱、嘔吐」⇒「急性胃腸炎、吐き気止め」

は、必ずしも正しくない可能性が、特に小さい子の場合は多いといえます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そもそも、いまだに

「発熱」⇒「抗生剤」「解熱剤」

「セキ」⇒「セキ止め」

「感染性の下痢」⇒「止痢剤」

などという、間違ったステロタイプな処方をする

小児科の先生がいるので、がっかりしちゃいますが。

 

 

 

 


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2018.06.09

診療報酬改定に抗生物質の適正使用に関する加算が盛り込まれました。

 診療報酬改正といえばこの4月から今までにない点数加算が追加されました。

 

 

 

 

 

 

 

 ◆小児抗菌薬適正使用支援加算:80点(新設)
【算定要件】
・急性上気道感染症または急性下痢症により受診した小児であって、

初診の場合に限り、診察の結果、抗菌薬投与の必要性が認められず

抗菌薬を使用しないものに対して、

抗菌薬の使用が必要でない説明など療養上必要な指導を行った場合に算定する。

なお、基礎疾患のない学童期以降の患者については、

「抗微生物薬適正使用の手引き」に則した療養上必要な説明および治療を行っていること。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 要するに風邪ひいて熱のある子供に抗生物質がいりませんよ、

ということをちゃんと説明して抗生物質を出さないお医者んさんには

800円のご褒美を上げますというもの。

 

参考「風邪に抗生物質、使わない病院に報酬 耐性菌の抑止策

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 いやはや・・・・(ーー;)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 もとより風邪の時には抗生物質は無効なので、出すべきではないが、

そのことを言っても言っても出しちゃうアホな小児科医が多いので、

ムチではなく、アメを与えてなんとか思いとどまらせようという厚労省の考えです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 抗生物質の濫用により耐性菌が増加していることは、

今や、全地球的な問題であり、

そのことは当ブログでも何度となく記事として取り上げたし、

そのために当院はNHKやテレビ東京のテレビ取材もうけました。

クローズアップ現代」「ゆうがたサテライト

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だが、残念ながら風邪薬と称して

いまだに盲目的に抗生物質を処方するお医者さんのなんと多いことか・・・・。

近隣の小児科医院でもキチンと抗生剤使わずに

風邪の治療している先生の方が少ないようです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 それにしても、この点数改正。

医者はそんなにバカなのか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 これによっていきなり処方内容を変える

お金儲け第一主義の医者がいたとしたら、それも情けない気がするけど、

こんな点数を新設しなければならないほど事態が深刻であることが、

医者や患者さんの間に少しでも伝わればいいことですが。

もちろん、小児だけではなく大人にも拡大してほしい。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 この点数は算定要件があり、

一定の要件を満たした小児科の医療機関だけが請求できるので、

耳鼻科はもとより関係ないですが、

当院で風邪の熱発患者さんに抗生剤を出さなくなってから、

もう10年以上たつと思いますので、

いつも当院にかかってる方は、風邪に抗生剤がいらないことはわかってるので、

熱高いけど、風邪なので抗生剤なしで行きましょうね、

と言っても今はなんの質問も反論もありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そして、合併症さえ起こさなければ、ちゃんとみんな熱が下がります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 最初のうちはお母さんから抗生物質は出してくれないのですか、

といわれたり、

薬局から、抗生物質が出てません、という照会があったりしました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 さて、この改定で小児科の先生方がどう出るか、見ものですが、

そのうちお母さんが「風邪なのにうちの子に抗生剤出てますけど。」とか

薬局から「この患者さんが風邪といわれたのに抗生剤が出てますがナゼですか」、

などという疑義照会が来る時代は訪れるのでしょうか?

 

 

 

 


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2018.01.12

目くそ耳くそ、ハナたれミミだれ

 

目くそ鼻くそを笑う、とい言葉がありますが、

今回は鼻漏、耳漏の話。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

初診の方には問診票を書いていただくわけですが、

先日、「どうしましたか?」の欄に

「鼻水の耳バージョン」と書いたお母さんがいらっしゃってビックリしました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

赤ちゃん、子供はよく鼻水を垂らす、

鼻水はある意味生理的反応であるから、ハナたれてても大騒ぎすることはないが、

耳だれは、違う。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

外耳道は皮膚なので通常乾いているし、中耳との間には鼓膜という仕切りがある。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

なので、すべての耳だれは病的である。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

耳だれの原因は外耳由来の外耳道炎、中耳由来の中耳炎があるが、

この2つの耳だれはその重症度において行って帰ってくるほどの違いがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一般に小児から成人の外耳炎は、耳そうじが原因になることがほとんどだが、

赤ちゃんは皮膚が弱いので、お風呂の水、よだれ、吐いたミルクなんかが流れ込んで、

耳からじくじくと水が出ることはよくある。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

これは、ほっといても治ることもあるし、

耳鼻科に行って綺麗にしてもらえばたいがいすぐ治る。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ところが、稀には生後数か月の乳児でも急性中耳炎を起こすことがあるのだ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

赤ちゃんは耳が痛いとは訴えられないので、

熱が出て風邪かなと思ってると、耳だれが出てくることがある。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

この場合、鼻から耳管経由で中耳に細菌が入り、

そこで増殖して鼓膜が腫れ、耐えきれなくなるほど腫れると

鼓膜が破裂して耳だれとなって出てくるわけです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

てなわけで、赤ちゃんの外耳炎の耳だれは超軽症なものだが、

中耳炎の耳だれはそれこそ最重症の中耳炎の結果なのだ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

とくに鼓膜が破れて耳漏が出ると通常は熱が下がって赤ちゃんの機嫌も良くなるので、

はた目からは重症感が感じられなかったりする。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

その前は、

小児科で外耳炎と言われて点耳薬つけてたのですが、

止まらないので来ました、という子供が

相次いで2,3人続けてきた。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

顕微鏡であふれる耳漏を除去して見てみると、

鼓膜に大きな穴が開いてドクドク耳だれが出ている子や、

耳の穴の上の方からおおきなポリープができていて鼓膜が全く見えない子など、

トンデモナイ重症例で、これまた唖然。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

そもそも5,6カ月で、重症の中耳炎を起こすことはそう多くないので、

小児科の先生もまさか中耳炎とは思わなかったかもしれないが、

ちと、困ります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

目くそは耳くそを笑っても良いですが、

鼻漏は耳漏を笑ってはいけません。

 

 

 

 


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2018.01.09

ドイツの中耳炎

 

小倉先生、はじめましてこんにちは。
人様のブログにコメントするのが初めてで質問をここにして良かったのかどうかも分からず、何か失礼がありましたら大変申し訳ありません。
二歳半になる息子の初めて中耳炎について質問があります。
当方ドイツに住んでおり、これからどうしたらいいのか途方に暮れておりますのでどうかご助言よろしくお願いいたします。

2017年12月29日夜に39度台の発熱、耳が痛いというので救急病院の小児科医に診てもらいましたが、呼吸・耳共に異常なし、ウイルス性の風邪と言われアセトアミノフェンの座薬で熱を下げるように言われ、31日になっても熱が下がらないようならまた来るようにと言われました。

30日、耳が痛いという息子の度々40度まで上がる熱を座薬で下げていました。

31日、夜中の3時に熱が41度になり耳の痛さも酷くなり、救急病院へ。内科医に耳は大丈夫と言われ、イブプロフェンの座薬に切り替わりました。
31日、夕方6時、座薬を使っても3時間ほどしか熱が下がらず、常に耳を痛がるので小児科医の常勤している大学病院へ。やはりここでも耳は大丈夫と言われ、アセトアミノフェンとイブプロフェンの座薬を4時間おきに使うように言われました。

2018年1月1日、まだ耳が痛いと言っていましたが、一回の座薬が6時間ほどもつようになりました。

2日、熱が39度台に下がり、かかりつけの小児科へ。中耳炎と診断、アモキシシリン250mg/5ml×3(一日)の薬が出ました。

3日、熱は38度台になり耳から膿が出始めました。

4日、熱が38度台、膿が溢れるのでもう一度かかりつけの小児科へ。アモキシシリン250mg+クラブラン酸62.5mg/5mlを4ml×3(一日)に変更されました。

5日、熱が下がって平熱に。6日、7日とこの薬を服用中、膿も減りました。
このまま熱が再度上がらなければ9日火曜日の診察でいいと言われています。

小倉先生への質問はこの治療の流れは普通なのかどうか、また中耳炎を繰り返さないためには次の小児科でどうしてもらうのがいいのかということです。
私は前もってドイツ語で文章を考えなければ会話もできませんので、今の状況から考えられる私がこれから小児科でやるべき事を教えていただけますでしょうか。

今回私も息子と同じ風邪で初めての中耳炎になり、耳鼻科にかかりました。
ですので小児科医に診断書をもらい、私と同じ耳鼻科で診てもらう方がいいのかどうか・・・初めての中耳炎で何をどうしたらいいのかわからず、でも自分も中耳炎になってみてこんなに痛い思いを何度も繰り返させたくないと思い質問させていただきました。
乱文長文ですみません。

お忙しいところ、お手数をおかけして申し訳ありませんが、どうかご助言よろしくお願いいたします。

 

 

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 ドイツからですか。(@_@)

 

 

 

 

 

 

 

 

 結論から言うと2歳半の初回の中耳炎で、

現在の治療でいいと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ポイントは、年末年始であったことですが、

ドイツの医療事情及び、耐性菌の発生頻度をワタシが良く知らないので、

その辺の明確なご返答はできないのですが。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 まずは、中耳炎発症から診断までの流れです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 おそらく中耳炎の発症は耳が痛いといった12月29日の夜でしょう。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 日本でも救急病院の小児科医では(場合によっては耳鼻科医であっても)

幼小児の鼓膜所見をとることは難しく、

中耳炎の診断が難しい場合が多いです。

大学病院はそもそも急性中耳炎をろくに診たことがないお医者さんが多いし、

31日の夜なんかに当番に当たってるセンセイはおそらく若手なのでは。(^^;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 少なくとも日本では救急病院では通常期待される治療は受けられません。

ドイツの事情は分かりませんが、やはり最低限の応急手当の域でしょう。

大みそか当直の小児科の先生も先輩に

「腸重積とかヤバイからゼッタイ見逃すな。中耳炎は死なないから大丈夫。」

などといわれてたかも。

(正しいアドバイスです。)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ただ、耳が痛い、熱がある、というのに中耳炎の確定診断に至らない医者が、

繰り返し受診しても一貫して抗生剤を出さないのはヨーロッパ的だといえますね。

ここ、なかなか、感心しました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 日本だと、

「良く見えないけど、多分、中耳炎だから抗生剤出しとくね。」

とか、ヘタすると鼓膜見えてないのに

「中耳炎なので抗生剤出します。」

なんていう医者がざらにいる。

急性中耳炎では、まず効果の考えられない

抗菌剤の点耳薬まで出しちゃうヒトもいます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ドイツのガイドライン日本よりはるかに厳しいと思うけれど、

日本でも初期の急性中耳炎の第一選択は

抗生剤を使わずにアセトアミノフェンの頓服、座薬ということになっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 2日の小児科の先生が中耳炎の診断で使用したアモキシシリンも、

おそらく日本よりは耐性菌の比率がはるかに少ないでしょうから、

まちがいない選択です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 おそらく中耳炎の起炎菌はドイツも日本と同じく、

肺炎球菌、インフルエンザ菌がビッグ2でしょうが、

クラブラン酸を加えたのは、長引く経過に

ペニシリン耐性のβ‐ラクタマーゼ産生型のインフルエンザ菌、

あるいは第3の起炎菌モラクセラを想定したもので、理にかなっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 年末年始で診断まで時間がかかりましたが、このままの流れで問題ありません。

今後中耳炎を繰り返さないためには、

まず、今回の中耳炎を最後までしっかり治すことです。

そして、風邪をひかせないこと。

言うは易く行うは難し、ですが、急性中耳炎が治ったあとしばらくは、

風邪から中耳炎を再発する場合が多いので用心です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ドイツの冬、寒そうですね。

でも、ドイツでのホワイトクリスマス、なんてのにはちょっとあこがれちゃいます。

ちなみにワタシは医学部を出たのに、ドイツ語話せませんし、

読むのも辞書があっても困難です。

でも、多分、みんなそうです。(^^;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 お大事に。

 

 

 

 

 


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2017.11.28

チューブ留置中の長期間の耳漏

 

乳児の中耳炎について相談させてください。現在1歳半の男児、0歳から中耳炎を繰り返し、両耳チューブを入れています。チューブ挿入後、半年以上経ちますが、相変わらず中耳炎に1ヶ月に一度はなり、一度なるとしばらく耳だれが止まりません。鼓膜が綺麗な状態なのは2、3日で、またすぐ鼻水⇨耳垂れを繰り返しています。
初め通っていた病院では耳だれが出るごとにガイドラインに沿った抗生剤が出ていましたが、あまりに繰り返す為、毎週抗生剤を飲むことになってしまいました。
今の病院では耳だれがあっても腫れはないから、と抗生剤は飲まず、耳垂れ吸引とリンデロンの点耳をしています。直近の風邪後、耳垂れが出続けて現在1ヶ月近くになろうとしています。果たしてリンデロンの点耳だけで良いのでしょうか。抗菌剤は飲んでいても不安、飲まなくても不安です。
乳児の耳だれが続く場合、何が最善の策なのでしょうか

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チューブ留置してある耳の長引く耳だれ、

以前も実は似たようなご相談に回答したことがあります。

 

チューブ留置後の耳漏についてのご質問

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1歳半とのことですが、保育園等には行っているでしょうか。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1歳前から保育園に行くとやはり難治性中耳炎を起こすお子さんは多いです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

その他にもいろいろな要因が考えられますが、

両側性の耳漏だったら、免疫的な問題、

IgGサブクラス欠損症なども念頭に置く必要があるかもしれません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IgGは免疫を担う物質ですが、

小児の場合、まれにその一部、とくにIgG2が欠損あるいは低値を示す児がいます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

こういったお子さんは、

インフルエンザ菌(インフルエンザウイルスとは別物)や

肺炎球菌などの中耳炎の原因菌に対する免疫力が弱く

とくに中耳炎を反復しやすいといわれています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

血液検査でわかりますが年齢とともに回復する場合もあり、

逆に無症状の場合もあるようです。

赤ちゃんの採血は大変なので、この子あやしいなあ、と思うことは時々ありますが、

ワタシ自身、まだ、診断したことはありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

近い将来、遺伝子診断が普及すれば、もっと多くのことがわかってくると思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重症の場合は免疫グロブリン製剤の投与(保険適応外)も考慮されますが

通常は一般的な感染制御が推奨される対応です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

さて、今回のケースですがワタシも延々と抗生剤を内服することには賛成できません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特にチューブ留置中であれば、局所洗浄は有効な方法だと思います。

また、同時に鼻汁の吸引などの鼻の処置も行えます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ただ、それでも改善しない場合は、チューブ抜去は検討する余地があると思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

チューブは「異物」ですので、チューブ周囲には内服の抗生物質は到達しにくく、

チューブについた細菌がバイオフィルムを形成すると、

点耳薬にも抵抗性になります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

基本的には診てないのでこの場合何が最善なのかは何とも言えませんが、

そういう選択肢もある、ということです。

少なくとも、免疫グロブリンよりは先に試してもいいかなと思います。

 

 

 

 


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2017.08.09

急性中耳炎に点耳薬は使いません

 

 一般の人々ばかりか、お医者さんも勘違いしてるケースというのがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 急性中耳炎に点耳薬は使いません。

例外は鼓膜換気チューブが留置されてる場合だけ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 眼科領域では点眼薬(いわゆる目薬)が多用され、

その効果は当然認められています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 何となくイメージ的に目の病気に点眼が効くなら、

耳には点耳薬が効くのでは、

と思ってしまいますが、目と耳では実は全く話が違う。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 中耳炎細菌が増殖しているのは「中耳」。

中耳は鼓膜の向こう側です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 耳の穴からクスリを入れても鼓膜で全部せき止められ中耳には行きません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 靴の上から水虫の軟膏を塗ってるようなものです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 この間、耳が痛くて夜間救急にかかったお子さんが、

担当医に点耳薬を処方され、おかげで痛みは止ったのだが、と受診されました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 それは、たまたまであって、点耳薬のおかげでは全くありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そもそも耳鼻科医がいない夜間救急に耳が痛い子供連れてっても無駄です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 当院のホームページにもありますが、

そんなときはまず「痛み止め」。

カロナールなどアセトアミノフェンが良いですが、なければ市販の頭痛薬で十分。

熱さましの座薬も使えます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 点耳薬なんて意味ないし、適当な抗生物質を飲んじゃう、というのも✖です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そして、痛みが消えてもあとでちゃんと耳鼻科に受診すること。

痛み消えてれば、2,3日後でもOKです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 もうすぐ、お盆の休みに入りますのでこの機会に記事にしますが、

よく覚えておいて周りの人にも教えてあげてくださいね。

 

 

 

 

 


1件のコメント
2017.06.28

マイコプラズマに対する抗菌剤の使用

 某製薬メーカーの方が訪問され、

「オゼックス」のジェネリックにも肺炎マイコプラズマの適応追加になりました、

と説明された。

 

 

 

 

 

 

 

 

 先発品と後発品(ジェネリック)では、

適応症の違いがある場合があり、

成分上全く同じ薬なんだけど、

同じ病名に対し使えない、というワケのわからんことがあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

ジェネリックにしたらいきなり保健で切ってくるというような、

意地悪な査定をしてくる監査員の先生もいます。

査定くらっちまった

 

 

 

 

 

 

 

 

 だから、このような措置は当然だし歓迎なのだが、今回はちょっと困る面も無きにしも非ず。

 

 

 

 

 

 

 

 

 マイコプラズマはいわゆる「セキの風邪」です。

時に重症化することもありますが、多くはそのまま抗生剤なしで治ります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ところが、セキが出ると

「マイコプラズマかもしれないから」

といって、抗菌剤を出す医者がいるのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 こちらをご覧ください。

マイコへ「延々と抗菌薬」に警鐘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 マイコプラズマへ抗菌剤を使用するとすれば

「クラリス」「エリスロシン」「ジスロマック」などの「マクロライド系」が第1選択です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ただ、近年、マイコプラズマがこの「マクロライド系」の抗生物質に対し、

「耐性化」が進行しているので、

やむを得ず、「オゼックス(一般名:トスフロキサシン)」を使うケースがあるのも事実です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だが、オゼックスは重症中耳炎、難治性中耳炎のためにわざわざ開発された薬で、

安易に使うべきでない、「切り札」的な薬です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 そもそも外来診療にこのクラリスをはじめとする「マクロライド系」の薬が多用され過ぎたため、

マイコプラズマに対して耐性化が進んだ、という経緯があります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だから、今後「オゼックス」が多用されれば、

「マイコプラズマ」に対して効かなくなってしまうこと充分起こりうることですし、

肺炎球菌等のその他、中耳炎、肺炎などの起炎菌に対しても

効かなくなってしまう可能性があります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 もちろん、この薬を使うことによって、

重症なマイコプラズマ肺炎が治療できることは大変ありがたいことなのですが、

「マイコプラズマ」だから、

さらには「マイコプラズマの疑いがあるから」

などという使い方は厳に謹んでいただきたいと思います。

 

 

 

 

 


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2017.06.27

外来診療の「メニュー」

 

 先日の質問の答えを書いていて思ったことですが。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 内科と外科の決定的な違いは手技的な要素なのかも。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 医者として知識や経験、洞察力や機転、といったものは重要なファクターであり、

内科医にも外科医にも求められるものであるが、

手術、手技の優劣が問われるのは外科の特徴であろう。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 もっと話を矮小化すれ器用、不器用の話になるのかも。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 こと耳鼻咽喉科などになると、この器用、不器用は大いに関係すると思われますし、

歯医者さんなどになると、この比重がさらに高いのは間違いない。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 歯科学的知識は抜きんでてすぐれているが、

ぶきっちょな歯医者さんにはかかりたくない・・・。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ちょっと前に埼玉県北部にお住いの患者さんが、当院外来を受診した。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 「扁桃腺を切ってほしい」という。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 見ると「扁桃周囲膿瘍」であった。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 20代の彼女にきいたところ腫れたのは3回目。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 一番最初の時は、外来で切開を受けたが、

前回は引っ越して住んでいる今の住所の近所の病院にかかったが、

切開してくれず、病院に紹介になり入院加療になってしまいだいぶ大変だったらしい。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 今回も同様の病気と自己判断し、

近くの病院に何件か問い合わせたが切開してくれるところが無く、

当院のホームページ(たぶん、このペリトンの記事)を見てはるばるやってきたそうだ。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 その場で切開、2,3回通院して良くなったみたいでその後来ないすけど。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 また、ある時はひさびさに来院した副鼻腔炎の男性。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 彼は「上顎洞穿刺」希望。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 数年前、当院で上顎洞穿刺を行い副鼻腔炎が治ったことがあるが、

今回、風邪をきっかけにまた副鼻腔炎になる。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 トナリの市に転居していたため、そちらの耳鼻科で加療していたが

数カ月たっても良くならず。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 上顎洞穿刺を自ら希望したが

「そういうことは最近はやらない」といわれたので、

またこちらに来たという。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 一般に外来で「扁桃周囲膿瘍切開排膿」「上顎洞穿刺洗浄」

などを行ってる耳鼻咽喉科診療所はどれくらいの割合なんでしょうか。

「幼小児の局所麻酔下の鼓膜チューブ」やってるところは

さすがにあまりないと思いますが。

でも、最近では病院でも「上顎洞穿刺」はあまりやらないときいたような気がするし。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 残念ながら、今の「医療法」の広告規制により

こういった診療上施行可能な手技、手術の内容を病院の広告として公にすることはできません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 だから、病院の広告見ても診療内容はワカリマセン。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「幼小児の局所麻酔下の鼓膜チューブ留置できます」

あたりは、こんなブログでも載せると問い合わせ多いので、

広告に載せたら、興味を持つヒト多いんじゃないかと思いますけどね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ラーメン屋さんの「涼味!冷やし中華」や

うどん屋さんの「アツアツ鍋焼きうどん」のノボリみたいに、

耳鼻科医院の駐車場周りに

「シュミット、やってます」とか

「鼓膜切開まつり開催中!」

みたいなノボリ旗があったらそれは、かなりアヤシイ光景ではあるのだが・・・・。

 

 

 

 

 


4件のコメント
2017.06.25

滲出性中耳炎、アデノイドについてのご質問

 

初めまして。今現在2歳半の娘の滲出生中耳炎、アデノイド肥大で悩み、こちらのブログにたどり着きました。お忙しいところ、申し訳ありませんが、良かったら先生のご意見が伺いたく、コメントさせて頂きましたm(__)m

娘は、6ヶ月の時から感染症+周期性発熱症候群でもう合計30回ほど発熱しております。
風邪をひくと、鼻水、咳もよく出る子です。発熱すると長く5日は6日は下がらず、そのあとに咳鼻水が10日続く、そしでまた風邪or周期性発熱、と、、、咳鼻水発熱がない間がほぼない状態で2年ほど過ごしております。
発熱、鼻水のたびに耳も見てもらっておりましたが中耳炎と言われたことは1回もありませんでした。
なので、4月にたまたま脳外科でCTをとったときに脳外科の先生から指摘され、そのときに初めて滲出生中耳炎になっていると気がつきました。すごくショックでした。
5月からオノン、ガルボシステインをずっと服用しておりますが水が抜けてません。5月も感染症で咳鼻水発熱がひどく、今月も発熱、咳鼻水と、ほぼ間なしで看病してますので、なかなか咳鼻水から抜けられない状況です。。
鼓膜切開はしたことがなく、今かかりつけの先生からも言われたことがないです。
この先水が抜けなければ「チュービング、アデノイド切除」の手術を勧められています。

先生でしたら、やはり、鼓膜切開を試みて改善しないのであればチュービング、という手順になるのでしょうか?娘の場合はアデノイド肥大もあるから、一緒に手術というのを勧められたのでしょうか??(;_;)
やはりアデノイドがあると出口を塞ぐので水がたまりやすいんですよね。。?
毎日ホットスチーム幾(整理食塩水)で吸入、鼻ツボマッサージ、なたまめ茶、鼻水は吸引、と、毎日出来る限りのことはしたく、必死に色々してます。。アデノイドはレントゲンでは大きい、とってもいい、そうですが、寝ているときのイビキなどはピークより落ち着いてきてます。しかしまた冬場にかけてひどくなるのかなぁと不安です。
これまで日々病院漬けの娘のために、出来る限り、辛い思いをさせたくなく何が一番いいのか悩んでます。アデノイドとは、そんなにすぐにひかないのでしょうか(;_;)
分かりにくく、、長文で、すみません。
先生のブログ拝見しまして、局所麻酔でチュービングというのに感動しました。
どこにコメントさせて頂いたら良いのか分からず、可愛いわんちゃんのところにこんなコメントしてしまい、すみませんm(__)m

 

 

 

 たしかに、イヌへのコメントかと一瞬思いましたが。(^^;

 

 

 

 

 

 

 

 

 多いですねー、この問題でお悩みの方。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 まあ、このお便りではご本人も言っておられますように、

「鼓膜切開」が第一選択でしょうね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 外来で簡単にできるし、安全で効果も大きい。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 CTで初めて滲出性中耳炎が発見されるケースってあるんですね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 たしかに子供の鼓膜は見にくいし、

ワタシにしてもコレは水あるのかなあ、ないのかなあ、と悩むケースもありますが。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 切ってみると意外とある、なんてことは多いです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 アデノイドは誰にでもあるものですが、大きい場合は手術することもあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 およそ4,5歳が大きさのピークですのでそれを過ぎても小さくならない

5,6歳で手術する場合が多いですが、

しないで済めば越したことはありません。

何より入院、全身麻酔、と相当大がかりな話になってきます。

2歳半だと手術の手技にもよりますが、

残ったアデノイドが再増殖しちゃうケースもありますし。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ワタシはレントゲンよりも

実際にファイバースコープで覗いて手術必要なレベルかどうかを決めています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 アデノイドでしたら、外来でその場で簡単にみられるので、

子供抑えてレントゲン撮るよりはるかに楽で正確だと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ただ、個人的にはアデノイドの手術適応は、

滲出性中耳炎よりも、イビキ・無呼吸等の呼吸障害だと思っています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 滲出性中耳炎は4月よりずっと前からあったかもしれないし、

4月にはじめてなったのかもしれませんが、

それにしても、もう6月も終わりますので

時期的には耳の水なんとかした方がいいかもですね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 問題は耳鼻科でも鼓膜切開しない

(できない or できないことはないが得意ではない)先生がいるので、そこでしょうね。

鼓膜切開できますかと訊くわけにもいかないし・・・・・。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 まわりの人に訊くとか、スタッフにそれとなく探りを入れるとか・・・(^^;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 んー、そこはよくワカリマセン。m(__)m

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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