2019.02.18
本日受診の１２歳の男の子。
昨夜からネツ出て、朝３８．２℃
昨年１２月に、すでにインフルエンザA型罹患済み。
ここのところ、インフルはかなり下火になり、
当院でも毎日検査陽性者が出るものの、
ずっと１ケタにとどまっています。
しかも今のところすべて「A型」。
扁桃腺などは腫れていないし、風邪のようですけど
高熱なのでインフルエンザの疑いがありますね。
A型はもうやっちゃったので可能性は高くないけど
まだ、流行はしていないけどB型もあるし、
A型も厳密にいうと２種類あるから、調べてみましょう。
結果「A型陽性」。( ﾟДﾟ)
前回１２月はその後、弟と両親もかかり、
家族全員にインフルうつしたとのことなので、
前回のインフルエンザの診断は間違いなし。
ということは「もう一つのA型」ですね。
以前ブログで書きましたが、
インフルエンザA型はH1N1のパンデミック09型と
H3N2の香港型があり、
検査キットではその鑑別はできません。
しかも、型が違えば、免疫は有効ではなく、
もうひとつのA型には罹患してしまいます。
さて、厚労省のこの統計を見ると、あることがわかってきます。
週別インフルエンザウイルス分離・検出報告数、2014/15～2018/19シーズン
すなわち2014/15シーズンはほぼH3、翌2015/16年は逆にH1pdm
そして2016/17シーズンは再びH3ばかり。
ところが2017/18シーズンは最初H1pdmだったのが年明けからH3優位に転換。
そして今シーズンはH1pdmで始まったが、早くからH3が増えています。
すなわちH1とH3が年ごとに交互に流行していたのが、
昨年から同時流行にかわってきているということ。
特に今シーズンその傾向が強まっています。
しかも今シーズンはBはまだ全く出ていません。
なので、A型に罹患した方でも、直接感染ではないA型患者さんとの接触は注意すべき。
それにしても、この男の子、まったく、ついていないヤツだ。
しかも、彼を起点に
またまた家族全員が罹患する可能性もありということです。(>_<)
2019.02.05
この間、潮目が変わった、なんて書いたけど、
また週明け月曜日は20人ものインフルエンザ陽性者が出て、
まだまだおさまっていないですね。
さて、そんな中、ワタシの友人はインフルエンザA型B型に同時罹患した、
と、フェイスブックに書いていました。
迅速診断キットでAとBの両方にラインが出たそうで、
写真も出ていました。
さて、インフルエンザA型B型の同時罹患はあるのでしょうか？
検査キットには偽陽性（ホントは陰性なんだけど間違って陽性反応が出る）
ということが、稀にありますので、ホントはAかBのどちらかだった、
ということもあります。
そもそも、ウイルスが競合するので、同時感染はないんじゃないか、と思って調べてみたら
ちゃんと論文がありました。
「迅速診断キットでA型とB型インフルエンザウイルスの重複感染が疑われ、
RT-PCR法とウイルス分離法で確定された11例について」
なるほどね。
ただし、この場合、どちらかのウイルスが優位になり、
他方は不顕性感染のような状態になると思われますので、
抗体は両方できるものの、症状が倍になることはないと思われます。
幸い、抗ウイルス薬はABの区別なく効きますので、
どっちが優位かわからなくても大丈夫でしょうが、
B型に関してはタミフルよりリレンザの方が有効、という報告がありますので、
この場合はリレンザの方が安心でしょうかね。
まだ、今期、当院ではB型は出ていません。
やだな。
2019.01.31
連日インフルエンザ多し、ですが、
インフルエンザになると、普段病院にかからない方も受診します。
要するに、中耳炎を反復するお子さんとか、
繰り返し外耳炎をおこしちゃう「耳掃除マニア」とか、
ちょっと、風邪気味になるとすぐ受診する心配性のおばあちゃんのような
「常連さん」ではない方が、受診します。
ただ、丸きりの新規ではなく、
以前かかったことのある方が多いのですが、
ここのところ散見されるのが
「ついでに、花粉症のクスリください。」
という方。
たしかに「スギ花粉症」も秒読みなので、
そろそろクスリ取りに行かなくちゃなあ、という花粉症患者さんが、
「ついでに」クスリを持っていくことは、けっこう多い。
処方箋には
「タミフル５日分と、花粉症のクスリが３か月分、目薬３本」
なんて、感じになります。
インフルエンザの出席停止の説明書と、
花粉症の注意事項をまとめた紙を同時に手渡します。
まあ、受診が一回で済んじゃうので、
こっちも助かるのですが、
中には２年続けて「インフルエンザ＋花粉症のクスリ」なんて方もあり。
そろそろ、花粉症のクスリを取りに行かなくちゃだけど、
インフルエンザにかかるまで、もう少し待っていよう、
なんてヒトはまさかいないでしょうね。
2019.01.29
インフルエンザは猛威をふるい
昨日28日は休み明けということもあり
当院では1日でインフルエンザ陽性者27名出ましたが、
それってなかなか大変なこと。
さて、発病から診断までの時間のお話です。
まだ、誤解されてる方もいらっしゃいますが、
今は発熱後半日待たなくてもすぐ陽性反応が出ます。
まあ印象としては1時間も見ればOK。
今日の夕方来院されたで大人の方ですが、
さっきはかったら37.1℃。
でも悪寒がつよいので調べてみましょう、
と検査したところインフルA陽性。
まあ、そんなことはよくあります。
逆に今日はこんな子もいました。
土曜日の夜に高熱、昨日日曜日の午前中に休日診療を受診。
検査でインフル陰性でしたが、
明日また検査するように言われたとの事。
熱は平熱ではないがやや下がってきており、
いや、一昨日から高熱で昨日検査でなければインフルはまあないん
ゃない。
でも、まだ熱あるし、明日熱があったらもう一回調べるように、
と言われたんです、というのでインフル検査。
結果、インフルA陽性。
いや、こんなことは普通ないよ。
熱が出て1時間で検査して陰性の場合、
明日もあれば再検査必要かな、などという人は時にいますが、
2回目で陽性反応が出るヒトって、かなり少ない。
いったい、誰が検査したの、と訊いたら
看護師さんがやった、とのこと。
おい、そりゃ、ダメじゃん。
綿棒、ハナの突き当たりまで入ってないだろ。
一般的に耳鼻科医以外は、
子供のインフル検査なるべくやりたくないだろうが、
看護師任せはダメだろう。
まあ、インフル、ほっといて治る病気ではありますが。
因みに、この子、自らの訴えはありませんでしたが
急性中耳炎も合併しておりました。
このような展開も想定して、休日診療担当医は
再検査の指示をしたのだろうか。
インフルいろいろ、医者もいろいろ。
2019.01.19
インフルエンザが、流行すると
インフルエンザが疑われる患者さんは外来に殺到するが、
インフルエンザをうつされたくない患者さんは、
軽症であれば、受診を見合わせる傾向にあります。
その気持ちは、大変良くわかるし、間違っていないと思います。
病院の入り口と、院内の目立つところに掲示をして、
熱がある方は、申し出てもらい
待合室ではないところでお待ちいただくようにしています。
ただ、それでも漏れてしまうこともあるわけで。
先日の初診の若い女性の方。
問診票の主訴は「のどの痛みとセキが出る」。
順番が回って、問診をとります。
「のどが痛くて、セキがしばらく前から少し出ます。
熱はアリマセン。
周囲にインフルエンザの人はいないし、接触もないです。」
診ると、のどはあまり赤くないけど、多少ハナがノドの方に流れています。
風邪かなあ、だが、なんとなく顔が赤く、首を触ると熱っぽい。
元気そうだけど、ちょっとぼうっっとした感じ。
ちょっと、熱はかってみましょうか、
と、体温計を入れてもらうと、・・・・38℃。
ややや、ということで迅速検査を行うと、
インフルエンザA型でした。
シマッター。
なるべく怪しいヒトには声をかけて、体温を測ってもらったりしてるのですが、
今回は見逃しました。
前もって熱測り損ねた。
たぶん、うつった人はいなかったと思うんですが・・・・。
夜間救急なんかでうつっちゃうヒトいますからね。
でもこの方も、まさか自分がインフルエンザとは夢にも思ってなかったようで、
こっちも、じゃあ、セキ止め出しときます、
なんて安易に帰さなくて良かった。
何となく、「ニオイ」がしたというか・・・・。
それにしても、ワタシはけっきょく今期、
インフルエンザの予防接種の機会を逃してしまい、
丸腰でシーズンに突入してしまいました。
マスクもせずに毎日インフル診てるけど大丈夫だろうか・・・。
2019.01.18
インフルエンザはいよいよ本格的な流行期になりました。
毎年みていて思うことですが、
まず最初に出るのは大人の患者さんです。
インフルエンザはどこかでもらってくるわけで、
行動範囲の広い大人が、まず、出張や旅行先などでもらってきます。
それが、会社内でゆっくり増えるとともに、
その家族、奥さんや子供さんにうつります。
ただし、出張に行くような働くお父さんは、
家族と接する時間が短いので、そこではまだ爆発的な流行はありません。
次に行動半径の広い高校生に現れます。
電車で東京の高校まで通っている子もいるし、
電車内では他の大人からうつされることもあるでしょう。
または、部活の遠征や、大会などでもらってきたりします。
すると今度はその弟、妹の中学生、小学生の番です。
家庭内で容易に感染します。
塾やスポーツクラブで広がります。
教室に持ち込まれると、クラス単位の感染になり大流行が始まります。
次々と学級閉鎖がおきます。
担任の先生もしばしばやられます。
そしてそのさらに弟、妹にうつると今度は幼稚園、保育園での流行です。
この世代は、免疫的経験も不十分で、個人間の距離が近いので、
あっという間に広がります。
中耳炎などの合併症を起こしやすいので、この世代は要注意です。
ただし、保母さんは病気の子供との接し方をよく知っているし、
日常の生活から基礎的な免疫を得ているので、
新人の方を除いて、実は思ったほどうつりません。
そして、最後は、病気の子供の面倒をみる、
おじいちゃん、おばあちゃんがかかります。
この辺になると、警戒してすぐ受診しますが、もっと危ない世代ともいえます。
今、ちょうど、小学校から幼稚園の流行に移りつつある時期ですね。
連日20人近い陽性者。
だが、まだ、ほぼすべてA型なので、
B型インフルエンザは、虎視眈々と出番を待っている？
2019.01.16
年明けから増えてきたインフルエンザは
ついに流行期に入ったようで、連日2ケタ台の陽性者が出るようになってきました。
さて、インフルエンザの治療薬ですが、
今シーズンからちょっと様変わりした部分もあるので
整理します。
まず、タミフルですが、何シーズンか前に0歳代での使用が認められたのに続き、
今シーズンからいままで使用見合わせであった10歳代での使用認可が出ました。
異常行動との因果関係が証明できなかったためで、
これにより全世代での使用ができるようになりました。
体重３７．５キログラム以上ではカプセルを、それ以下ではドライシロップ体重割りを
１日２回５日間内服します。
吸入薬としてリレンザ、イナビルがあり、
リレンザは成人、小児ともに同量で１日２回５日間、
イナビルは１０歳以上は２０ｍｇの粉末剤を２個、
１０歳未満は１つ吸入、ともに１回きりです。
点滴のラピアクタは診療所では通常使いませんので割愛します。
そして、今シーズンからもう一種類、ゾフルーザという内服薬が認可になりました。
内服薬で１回飲めば済む、というもの。
用量はややややこしく、体重割りで
１０ｋｇ以上２０ｋｇ未満では１０ｍｇ（１０ｍｇ１錠）
２０ｋｇ以上４０ｋｇ未満では２０ｍｇ（２０ｍｇ１錠）
４０ｋｇ以上８０ｋｇ未満では４０ｍｇ（２０ｍｇ２錠）
８０ｋｇ以上では８０ｍｇ（２０ｍｇ４錠）
と、なっております。
さて、これらをどう使い分けるのか。
まず、小児ですが、未就学児など小さい子は吸入がムズカシイですし、
錠剤も飲めないので、
タミフルドライシロップが第一選択でしょう。
ゾフルーザの顆粒が製造認可を取得し発売準備中ですが、まだ発売されていません。
小学生になると錠剤が飲めたり、吸入できる場合は
ゾフルーザ、リレンザ、イナビルも選択できます。
ただし、リレンザもイナビルもパウダーを吸入するので
セキが激しい子供には向きません。
パウダー吸入は多少のテクニックを必要とするので
吸入も１回失敗すると終わりのイナビルよりはリレンザの方が安心です。
また、リレンザは用量が大人と子供で変わらないので、
体格のいい子なんか特にリレンザの方が安心かな。
イナビルは体重割りでなく、年齢で用量が変わります。
大きな子でタミフルドライシロップの量がやたら多くなっちゃう子は
ゾフルーザでもいいかもしれません。
タミフルはカプセルだが、ゾフルーザは錠剤なので
カプセルは飲めないが錠剤なら、という場合も対応可です。
大人は、それこそどれでもいいのですが、
１回で済む方が楽は楽です。
ただし、ここで気になるのが薬の価格。
薬価比較で行くと
■ ゾフルーザ
（1回内服で終了。２錠の場合約4800円 3割負担で約1500円）
体重４０～８０ｋｇの大人が多いと思いますが、
８０ｋｇ以上のヒトではこの倍、9600円 3割 ３割負担で3000円ほどかかる計算です。
■イナビル
（1回吸入で終了。約4300円 3割負担で約1300円）
■リレンザ
（1日2回5日間、全10回吸入。約3000円 3割負担で約900円）
■タミフル
（1日2回5日間、全10回内服。約2700円 3割負担で約800円）
タミフルはジェネリックが出たので、さらに安く自己負担は400円くらいになるはず。
効き目が同じで1500円と400円のクスリどっちにする、
といわれたらちょっと考えますね。
体重が重いヒトにいたっては3000円と400円と、
自己負担の薬代だけで2600円とかなりの違い。
1回で済んでも、どうせ5日間は会社も学校も行けないし。
また、ゾフルーザは新薬なので今後思わぬ副作用や
耐性ウイルスが出現するかもしれません。
実際にタミフルに比べてウイルス変異率が著しく高いというデータがあります。
基本的には健常な人ならば、インフルエンザは自然治癒する病気ですから、
ハイリスクの患者さんのためにウイルスの耐性化を広げないようにする、
という考え方も、現場で診療する医師にとっては気にかけるべき問題でしょうね。
2018.09.15
栃木県内でインフルエンザの患者さんが出たらしい。
この手のニュースは、予想外に早く伝播するらしく、
どこをどう伝わったかわからないが、
・・・・ということなので、検査をしてください、
などという方も現れる。
その「陽性者」が、どんな経緯、状況で検査をしたかは知らないけれど、
あー、しちゃったのかー、そして、出ちゃったのか―、という感想です。
インフルエンザは毎年、冬場に流行するわけですが、
夏だっていないわけでは無い。
熱が出て、風邪症状を示す人にみんな検査していれば、
たまには見つかるはずである。
でも、それは知らない方がいい場合も多い。
インフルエンザはもともと基本的には自然治癒する病気であり、
冬場の寒冷乾燥時期には感染力も病原性も強いが、
夏場の熱い時期は、高温と湿度を嫌うウイルスの勢力は弱く、
かかる側からしても、主たる感染経路である鼻やのどの粘膜も
この時期は抵抗力があるので、
うつりにくく、かかっても治りやすく、
普通の風邪として知らないうちに経過している場合が多いと考えられます。
なので、この時期はインフルエンザである、ということなんか、
分からない方がイイのだ。
例外はもちろん「感染弱者」が集団で暮らす、
老健施設や、病棟内で熱発者が多発した場合で、
その時は検査で確認し、速やかに対処しないといけません。
最近は種々の迅速診断キットの普及などによって、
インフルエンザだ、RSウイルスだ、マイコプラズマだ、などと診断がつくもんだから、
それらを一緒くたにして、検査して来い、会社に来るな、登園禁止だ、などと
騒ぎ立てる、親や、幼稚園、保育園の先生なんかが多くてうんざりします。
RSだって2歳以上なら普通の風邪だし、
マイコプラズマだって基本ほっときゃ治ってしまう。
マイコプラズマの、それも疑いくらいでオゼックスなんか飲ますんじゃねーぞ。
あとで、中耳炎になったときに治んないから。
例外は溶連菌で、治り切らないとそのまま菌がいついて慢性扁桃炎になり、
運が悪いと腎臓病になっちゃう場合もあるので、
抗生物質飲む前に検査しておくのは重要なんですけど。
そんなわけで、世の中にはあえて知らない方がイイ世界もあるのです。
2018.03.02
他院でインフルエンザ治療中のお子さんとそのお母さんが花粉症の薬を取りに来ました。
もうとっくに熱は下がってるのですが、5日間経過していないので
他の方にうつさないように別の場所でお待ちいただきました。
すると、お母さんが、
わたし、タミフルの予防投与を受けているんですが、
花粉症の薬飲めますか、
と訊いてきました。
へ、予防で飲んでるんですか？なんで？
子供がかかった病院で、お母さんもうつると困るでしょうと、
予防投与を勧められたそうです。
基本的にインフルエンザの予防投与は一定の条件を満たす場合に限られています。
添付文書によれば
抗インフルエンザ薬の予防投与を受けるには、原則として、
（1）家族など同居する人がインフルエンザにかかっていることに加えて、
（2）かかった場合に重症になりやすい人であること、
具体的には以下のいずれかの条件に当てはまる必要があります。
【インフルエンザにかかった場合に重症になりやすい人】
・65歳以上の高齢者
・気管支喘息など慢性の呼吸器疾患がある
・心不全など慢性の心臓病がある
・糖尿病などの代謝性疾患がある
・腎臓病がある
この場合、自費ですが
医師は予防投与のための処方せんを出していいことになっています。
なぜこのような制限があるかというと、
無制限に予防投与を行った場合、
薬剤耐性のインフルエンザウイルスを発生させる可能性が高まるためです。
鳥インフルエンザなどの脅威も高まるなか、
耐性ウイルスの出現は是非とも避けねばなりません。
なので、インフルエンザの予防はあくまで、
ワクチンと、マスク、手洗い、
患者さんとの接触を避ける、につきます。
何でもないヒトに予防投与を勧めるこの先生は、
知っててやってるのか、知らないのか。
まあ、そりゃ儲かるでしょうけど、モラルの問題ですね。
2018.02.15
連日インフルエンザの対応に追われているが、
カルテを見ると、去年も当院にはインフルエンザで受診し、
1年ぶり、なんて人はよくいる。
日頃、耳鼻科を繰り返し受診する中耳炎の子供や、
反復性めまいなどの人と違って、
普段からあまり病院などかからないヒトが罹るのがインフルエンザなので、
まあ、そういうことはあります。
去年もかかっていますね、
来シーズンは予防接種してくださいね、
などといいながら抗インフルエンザ薬を処方し、
学校保健法に基づく5日間の出席停止の期間の数え方の紙を1枚渡す。
昨日熱が出て、今日が木曜日なので、木、金、土、日、月、ここまでです、
と、指さし説明。
これは、学校保健法の決まりですけど、
大人の場合もこの期間は人にうつす可能性があるという意味なので、
会社出勤や、人と会うこと、家族との接触は気をつけてくださいね。
はいはい、わかりました、と言いながら患者さんが、
説明後ベッドを離れるワタシの肩越しに
「あー、スイマセン。花粉症の薬もください。」
カルテを見ると、去年も同じ時期に
インフルエンザのついでに、花粉症の薬を処方している。
血液検査ではスギ、ヒノキ陽性。
というわけで、去年の様子を訊いたうえで
処方せんに花粉症の薬3か月分と、必要な分の目薬、点鼻を追加して、
今年の花粉は去年よりも多いかもね、などといいながら
さらにもう1枚、
ワタシが作った今年の花粉症の注意事項をまとめた「花粉心得９か条」の紙を手渡す。
花粉症のヒトも普段病院にかからないヒトが多いので、
１年に一回だけ受診する、という人は多い。
そんな中、この方のように、
１年で１回ずつの受診をまとめて１回ですませちゃうヒトは、
時間も、診察代も節約できて、ある意味合理的か？
意外と多いです、このパターン。(^^;
