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2017.01.20
こんにちは！初めまして。
中耳炎のチューブ留置について年末から悩んでおりましてこちらのブログと毎日にらめっこしてます。
お忙しいとは思いますが、ご相談に乗って頂きたくコメントしました。
もしよければご教授下さい。
年末に3歳の息子がアデノにかかり、40度を超える高熱が続いたあと両耳急性中耳炎に。
12/27にかかりつけ来院し切開して処方はオゼックスとムコダイン。
年明け、ささやき声の検査を自宅ですると全く聞こえておらず1/5再来院。
鼓膜の検査？は全く波打っておらず、両耳滲出性中耳炎と言われ、そのまま切開。
処方はクラリスとムコダイン。鼓膜が閉じるとまた液がたまり、そのまま今日まで何も改善していません。
今まで軽い滲出性中耳炎や夜も眠れない痛さの急性中耳炎にかかったことがありましたが薬や一回の切開で治っていました。
切開の経験は4,5回。2月上旬までに改善しなければチューブと言われました。
クラリスのあと、小青竜湯と越婢〜の漢方を飲んでました。
今日、違う耳鼻科でセカンドオピニオン。
今は時期が悪いのもあるのでとりあえず薬で様子見てチューブは4月まで待ってもいいのではとのこと。
漢方は中止、ワイドシリンとムコダインを処方されました。
レントゲン撮影と鼓膜の動きをチェックした結果、鼻水は出ていないが奥にまだあるのでそれが耳に入っているとのことでしたが
息子はハナ呼吸もできていて鼻が通っている印象なので、本当に？と思ってしまいました。
かかりつけでは、鼻水はあまり出ていないので、
年末の急性中耳炎がひどかったからその後遺症で耳管機能がうまく働かなくなり
こうなったのではと言われました。
レントゲン撮影はしてません。
長々とすみません。
なが！って言われそうです。
ごめんなさい。質問は
1.先生は滲出性中耳炎の患者さんの治療でどれくらいの期間を目処にチューブ入れていますか。
2.鼻水が出ておらず、鼻も通っているのに奥に溜まってるなんてことあるんですか。
3.先生でしたら今回の状況ですと、どういう判断をされますか。
以上です。
お忙しいところ駄文長文で失礼致しました。
もしよければ、ご回答よろしくお願いします。
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なが！（笑）
子供の中耳炎は何が心配って出口が見えないのが心配です。
まず、急性中耳炎のあとに滲出性中耳炎の状態になるのはごくフツーのことですから、
1カ月やそこら水がたまってることはざらです。
鼻水出てなくても中耳炎後の耳管機能の低下や、滲出液の粘稠化によって、
滲出液が排出されないことはよくあります。
また、ハナが全く出てない、と思われても、
前にたれないだけで奥に詰まっていて耳管開放を妨げてることも良くあります。
チューブの時期はそれまでの反復の頻度・程度、子供の年齢、
鼓膜切開時の鼓膜の薄さや滲出液の状態、
その時の季節（夏か冬か）
花粉症や、喘息、副鼻腔炎などの合併症の有無、
場合によっては親の態度（！）
などにより変わってくるので一概には言えません。
一般的には急性中耳炎後でも1カ月を超えて滲出液の減少がない場合には、
鼓膜切開をまずしてみます。
その後、鼓膜切開孔の閉鎖と同時に滲出液が溜まってしまう場合には、
少し治療を続けて抜けなければ再度鼓膜切開。
それ以上繰り返す場合にはチューブ留置を勧めます。
今回のケースは最初の急性中耳炎の鼓膜切開はカウントしませんから、鼓膜切開1回。
再度貯留してますので、このまま治療を続け、1，2か月改善がなければ
ワタシならばもう一回は鼓膜切開で行きたいところです。
2番目の先生が言うように今は冬場で時期が悪い、というのも確かにありますので、
4月まで待つ、というのはその辺を考慮したところでしょう。
ただし、かかりつけの先生が今度ダメならチューブ留置、と言ったのも
今までの中耳炎の治療の感触から、難治化してきた実感があり、
それなりの判断を下したものかも知れません。
なので、正直、ワカリマセン。
ただどちらの先生も、先を見据えた治療をされてるようですので
大きな間違いはないように思います。
答にならず、スイマセン。
投稿したら、もう一個質問来てました(汗)。
こちら明日回答します。
2017.01.17
キビシイ寒さが続いているが、外来はそれほど混んでない。
ただしインフルエンザは途切れることなく続き、むしろ増加傾向かも。
昨年から流行してるインフルエンザはA型のH３でいわゆる「香港型」と呼ばれるもの。
最近は検査キットの精度が上がったので発熱後すぐでもけっこう陽性検出可能である。
インフルエンザのクスリはウイルスの増殖を抑えるので早期に使用した方が効果は高い。
今のところ内服の「タミフル」吸入の「リレンザ」「イナビル」が主として使われる。
点滴の「ㇻピアクタ」は通常の外来診療ではまず使わないし、
かつて用いられた「シンメトレル」はもはや使う医者はいないだろう。
この使い分けであるが、小さい子どもは吸入が難しいので基本は「タミフル」。
カプセル、錠剤が飲める子供でも体重換算の関係から37キロまではドライシロップを用いる。
ただし、10代は以前の「異常行動」の関係からタミフル原則使用見合わせなので、
吸入薬になる。
大人ならばいいが、子供の場合は吸入がうまくできない場合もあるので、（大人でもあるけど）
1回の吸入で済んじゃう「イナビル」では失敗したら終わり、というのがあり、
小中学生には原則1日2回5日間吸入の「リレンザ」を勧める。
大人はどれでもいいので1回吸入の「イナビル」が手軽で良いので勧めるが、
けっこう内服薬の方が安心、という人は多く、「タミフル」を所望される人は意外と多い。
今のところ効果に大きな差はなく、国立感染症研究所の報告でも
耐性ウイルスが増えてるという事実はないので、当院は以上のような基準で処方しております。
検査陰性のヒトで抗インフルエンザ役を出すことはまずありません。
臨床症状がそれっぽくても検査で陰性、抗ウイルス役を投与せずに経過を見たら、
その数週間後、また発熱で今度は検査陽性、という人がいたりで、
現在のキットはかなり信頼できる。
先に述べたように、以前に比べて発熱からの時間が短くても陽性になることが多く、
逆にすぐ調べて陰性で、熱が続くので翌日調べて今度は陽性、
っていう人は以前はいたが最近はまずいない。
ところで、例えば兄が発症したから、下の子も一緒にタミフル予防投与ってのは、
保険適応が通らないのでできません。
予防投与は特殊なケース、
発症した場合生命の危険にかかわる状態にある人に限られています。
ウイルスの耐性化と最近の耐性化はメカニズムが違うので、
抗ウイルス薬の乱用が、即、耐性インフルエンザの発生につながるわけではありませんが、
世界の過半数の量の抗インフルエンザ薬を消費する日本の医者は、
もうちょっと、感染症を勉強した方がいいかも。
それにしてもいつまで続くかインフルエンザ。
そのうち、B型が始まっちゃうかもね。
2017.01.08
新しい年が明け、正月休みも終わり、また仕事はじめて3日。
期待通り「保育園休み療法」で中耳炎の改善した子は多かったが、
やはり治らなかった子もいて、今後は鼓膜切開やら、チューブ留置術などが
一しきりある模様。
くわえて、1月は花粉症に向けたレーザー治療の季節。
夏の土用丑の日のうなぎ屋さながらに、
毎日朝晩ハナを焼く日々になる。
そして、もう一個の気になる件、インフルエンザであるが、
何と年明けもまだけっこう続いて、いまだに外来診察日で陽性者が途切れる日はない。
年末年始もインフルエンザで休日急患診療所にかかったなんて人も多く、
まだ、このまま続くのだろうか・・・・。
この連休で消えなければ、学校始まっちゃうよん。
2016.12.30
いよいよ2016年の外来も今日が最終日。
昨日は、午前中こそ混んだが、午後は遅い時間になるほど空いてきてほぼ定刻に終了。
インフルエンザは今日もけっこう陽性の方が多かったが、
学校、保育園が休みになると、感染の機会が減るので
この休みで消退してくれるのでは、と期待している。
さて、ここで問題。
赤ちゃんが風邪で急に熱を出したときに有効なのはどちらか？
①病院の薬 ②母乳
答え②母乳
そもそも風邪のウイルスそのものに効く薬なんてないんだから、
クスリは原則的に無効、不要。
お母さんの母乳はウイルスをやっつける「抗体」が含まれているので、
こっちの方が風邪の特効薬だ。
もう1問。
保育園に行ってる子供の風邪がなかなか良くならない。
すぐれた治療法はどちらか？
①病院に行って薬をもらう ②保育園を休む
答え②保育園を休む
くりかえすが、風邪の薬は基本的にはないので、
保育園を休んで、お家であったかくしてることが最良の治療。
だから、この年末年始のお休みは、
風邪やそこから派生する中耳炎を反復するお子さんにとっては最強の薬なのだ。
当院にかかってるあの子もあの子も、この休みで中耳炎地獄から抜けることを祈る。
年明けてもダメなら、オレが何とかします。
2016.12.27
さあ、2016年も最終週。
当院の年末年始の診療ですが、30日（金）午前中まで診療。
年明けは1月5日（木）から通常診療となります。
年末年始の「渋滞」ですが、
年末最後の土曜日となった24日の土曜日は予想通り激混み、
昨日26日（月）も学校が休みになってはじめての平日なので
午前中を中心に患者さん多く午前午後で約230人と久々200人越えでした。
このあとのヤマは12月29日（木）とみております。
官公庁、会社の御用納めがほぼ28日（水）に集中しているため。
年始は仕事始めの5日の午前中は混むでしょうが、その後はそうでもないのでは。
一般的に年末に比べ、年始はみなのんびりしています。
お正月休みで保育園や学校に行かないので、
風邪ひきっぱなしの子も良くなるし、インフルエンザも沈静化すると思います。
ただ連休前の土曜日7日はそれなりに混むでしょう。
以上、小倉耳鼻咽喉科の「外来週間予報」でした。
受診の際、ご参考にしてください。
2016.12.13
日曜も休まず仕事してたら急病になりました。
しばらく外来は副院長のみで受付制限もありますので、
ご了承ください。
2016.12.09
先日のことである。
当院で経過を見てる6か月の滲出性中耳炎の赤ちゃんが
夕方熱を出した。
水曜日で、当院午後休診だったため、
近くの内科・小児科を受診したという。
内容はあえてここで書かないが、
ちょっと首をひねるような処方が出ていた。
内科・小児科といっても、きっともともと内科の先生で、
おそらく子供の熱発、まして6か月の子供の診察はあまり経験がないのであろう。
別に害はないが、特に有効とも思われないので、
6カ月の赤ちゃんにクスリが与える影響も考え、
一応、その薬を止めてもらい、
風邪と中耳炎の経過観察を続けたわけだが、
実はそこの病院は院外処方で、調剤の薬剤師名を見ると知ってる方である。
とても勉強熱心な薬剤師さんで、自身調剤しながら
違和感もあったと思われるが、やっぱりなかなか言えないのかなあ。
正直、かなりショックであった。
用量を間違ってるとか、やってはいけない組み合わせの場合はともかく、
病名と、処方があっていて保険審査が通れば調剤してしまうのだろうか。
プロとして技術料をもらっているなら、
何かしらの行動をとった方がいいと思いますが
実際には難しいのかもしれません。
まあ、あとは、医者が聴く耳を持つか、ですね。
2016.12.07
この間の日曜日は足利日赤と同じ敷地にある
足利医師会の休日急患診療所の日直当番勤務。
インフルエンザの流行期に入っているので、
熱発の患者さん多く、実際に陽性となる患者さんも多し。
タミフル、リレンザ、イナビルなどの抗ウイルス剤は早期の使用が有効なので、
この休日診療所はその点機能している。
一方、休日ならではのコンビニ受診の患者さんも散見されがっかりする。
風邪ひきそうだからクスリください、このままでは明日熱が出そうだ、
とか、
風邪気味なので早く治る注射をして欲しい、
などという人が実際に来るのだ。
一応診察をし、問題がないことがわかると、
風邪の初期には薬はありません、まして風邪の注射なんかこの世にないと言って説明し、
そのままお帰りいただく。
まだ、それほど混んでないからいいが、
インフルエンザの大流行時にこれをやられると他の患者さんにも大迷惑である。
インフルエンザはもちろん、風邪の予防薬、
マイコプラズマ、溶連菌、中耳炎の予防的抗生剤投与なんてのも保険診療にはありませんので、
その点よくご理解いただき，適切にご利用いただきたい。
2016.11.21
毎年問題になり、最近も医家向けネット掲示板をにぎわしている事柄。
「風邪ひいたらしいので、早めに来ました。明日、○○を休みたくないので、何とかしてください。」
「風邪ひいたかもなので、悪くなる前に抗生剤ください。」
「風邪もらっちゃったので、点滴でもしてください。」
これらは、すべて、ダメです。
風邪の症状、セキとか、熱とか、のどの痛みを緩和する薬はあっても、
風邪そのものを治す薬はない。
注射だろうが、点滴だろうが、風邪を早く治す薬はないし、
抗生剤は風邪には全く無効です。
風邪はウイルス感染なので、自分の体の免疫で治す。
あったかくして、栄養のあるもの食べて、ともかく寝て治す。
休養が体の負担を減らすし、免疫系は寝てるときに活発になります。
お風呂も入ってOKです。
血行が良くなり、早く免疫細胞が病巣に到達します。
ただ、高熱で体力の消耗が激しいときは入浴は避けましょう。
風邪の2次感染で扁桃炎、気管支炎、中耳炎などを起こしたときは
必要に応じ抗生物質を使うことがありますが、
予防的に飲んでも、抗生物質でこれらを予防することは困難です。
むしろ、予防と称して抗生物質を飲んでいて
これらの合併症を起こしたときは治りが非常に悪くなります。
風邪であれば、免疫不全者を除き、特に子供などは４０℃あっても抗生剤は使いません。
ともかく、風邪の初期には医者なんか行かないのが一番。
早く帰って寝てるに限ります。
ただ、唯一の例外がインフルエンザ。
抗インフルエンザ薬は早期の投与が効果的。
全身症状の強い高熱や、周囲のインフルエンザ患者の存在など
インフルエンザを疑う症状があった場合は早めに受診しましょう。
今日も、午前中Ａ型出ました。
そもそも
「良かったね、早めのパブ〇ン。」
なんてＣＭがイケナイ。
市販の風邪薬はほぼすべて解熱剤が入っていますから、
それを飲んで熱が下がってよくなったと錯覚をして、
学校や職場に行ってウイルスをまき散らしたり、本人の風邪をこじらせたりする。
もっと、こういう事実をマスコミが伝えるべきでは。
2016.11.18
足利医師会のインフルエンザ・サーベイランスがやっと来週から始まる。
通常は12月になってからだが、今年は栃木県は流行期に入ってるので（厚労省発表）
この対応はやや遅いといえる。
当院では11月2日に第1号が出てから、順調に（？）患者数が増えている。
異例の事態である。
で、去年の今頃はどうだったのかな、と思い1年前の今日のブログをみると、
なんと、ちょうど「クローズアップ現代」放送の記事であった。
そうか、あれから1年か。
たしか、パリの同時多発テロがあって
「クローズアップ現代」の放送日程が変更になったと記憶している。
このころはまだ髪を染めてたので、やたらムカシの気がするが・・・・。
月日の経つのは早い。
そして、今年ももう年の瀬に・・・・。
