ブログトップに戻る
2018.02.15
連日インフルエンザの対応に追われているが、
カルテを見ると、去年も当院にはインフルエンザで受診し、
1年ぶり、なんて人はよくいる。
日頃、耳鼻科を繰り返し受診する中耳炎の子供や、
反復性めまいなどの人と違って、
普段からあまり病院などかからないヒトが罹るのがインフルエンザなので、
まあ、そういうことはあります。
去年もかかっていますね、
来シーズンは予防接種してくださいね、
などといいながら抗インフルエンザ薬を処方し、
学校保健法に基づく5日間の出席停止の期間の数え方の紙を1枚渡す。
昨日熱が出て、今日が木曜日なので、木、金、土、日、月、ここまでです、
と、指さし説明。
これは、学校保健法の決まりですけど、
大人の場合もこの期間は人にうつす可能性があるという意味なので、
会社出勤や、人と会うこと、家族との接触は気をつけてくださいね。
はいはい、わかりました、と言いながら患者さんが、
説明後ベッドを離れるワタシの肩越しに
「あー、スイマセン。花粉症の薬もください。」
カルテを見ると、去年も同じ時期に
インフルエンザのついでに、花粉症の薬を処方している。
血液検査ではスギ、ヒノキ陽性。
というわけで、去年の様子を訊いたうえで
処方せんに花粉症の薬3か月分と、必要な分の目薬、点鼻を追加して、
今年の花粉は去年よりも多いかもね、などといいながら
さらにもう1枚、
ワタシが作った今年の花粉症の注意事項をまとめた「花粉心得９か条」の紙を手渡す。
花粉症のヒトも普段病院にかからないヒトが多いので、
１年に一回だけ受診する、という人は多い。
そんな中、この方のように、
１年で１回ずつの受診をまとめて１回ですませちゃうヒトは、
時間も、診察代も節約できて、ある意味合理的か？
意外と多いです、このパターン。(^^;
2018.02.14
インフルエンザの流行はますます進んで、
毎日たくさんの検査陽性者が出ています。
スタッフが、カレンダーに「正」の字で
A型、B型に分けて陽性者の数を記録していますが、
ここのところ毎日のように「正」の字が並び、
「正正正正正正正正正正・・」と
カレンダーはあたかも中華ドンブリの模様のような有り様になっています。
日常診療の合間に感じるのは
インフルエンザに対する一般の人々の認識の違い、温度差です。
ワクチン打っていますか？という質問に
「ワクチンは水銀が入っているので危険だから打ちません。」
と、答えた方がいました。
体に有害な水銀含有量が無いことはわかっていましたが、
詳しい事情を知らなかったので調べたら、
このようなものでした。「チメロサールについて」
ワクチンに詳しい、小児科専門医の病院のホームページからです。
結局、安全性の面からはワクチンを打つ方が大事なわけです。
中には「ワクチンを打ってもどうせ罹るので打たない。」
という方もいるようです。
そもそもワクチンは発症を抑制したり、
症状の回復を早めることはできますが、
完全に発症を抑えることはできません。
今シーズンのインフルエンザの大流行には昨年秋のワクチン不足で
ワクチン接種率が下がったことが一つの要因と思っています。
厚労省は認めていないようですが・・・。
集団免疫という考え方があり、
全員がウイルスに対する基礎免疫を持っていれば、
重症な、つまりウイルスを大量に排出する患者さんが少なくなり、
病気の流行を抑制できるわけです。
だから、本来はインフルエンザも全員接種にすべきなのですが。
また、家族がインフルエンザにかかったら仕事に出てはいけない、
という職場もあるようです。
たしかに老健施設やがん病棟、ICU、NICUなどは該当するかもですが、
中には必要以上に規制しているところもあるようです。
今日、一番ビックリしたのは、
「他院でインフルエンザの診断を受けタミフルを飲んでいるが
熱が下がらないのできました。」
と、幼稚園の娘を連れてきたお父さん。
なんと、娘さんと待合室で待っていらっしゃいました。
熱のある方は別室やクルマで待っていただいており、
その旨も院内に大きく掲示してあるのですが、
何の申し出もないのでスタッフが見逃してしまいました。
患者さんは本能的に自己防衛を考えるので、
診断がつくまではかえってインフルエンザをもらうかも、
という思いもあるので、
かならず申し出るものなのですが
インフルエンザの診断がついているので逆に安心（？）したのか？
自分の娘のことが心配で他人のことまで気が回らなかった、のでしょうか。
スタッフも常に気を配って具合悪そうな人には申し出がなくても声をかけたり、
熱を測ってもらうようにしてるのですが・・・・。
この点に関しては今日、診察終了後、スタッフと改めて、
問題点と対策を話し合いました。
インフルエンザに対しては
インフルエンザは個人の病気ではない、
ということを認識して、
正しい知識と対応が求められます。
皆様もよろしくお願い致します。
2018.02.09
２月になり、スギ花粉に対するレーザー手術も水曜日で終了。
１月末の週末に毎日新聞の栃木版に
ワタシが書いた今年のスギ花粉症対策の記事が掲載されたので
読まれた方もいらっしゃるかと思いますが、
ここのところ花粉症の薬をとりに来る方も増えました。
昨日はNHKのアサイチで花粉症の特集が組まれ、いよいよシーズン到来の趣です。
NHKでは室内に持ち込まれた花粉の問題を主に取り上げていましたが、
ワタシが普段から強調しているのもこの点です。
本人及び家族の衣服について持ちこまれる花粉は、
症状悪化の大きな要因なので、気をつけてください。
そして、空気清浄機の話題も紹介されていました。
以前から、患者さんに空気清浄機の効果を訊かれると、
ワタシはそれほどの効果は期待できません、と答えていました。
なぜなら、スギ花粉はタバコの煙や、ハウスダストなどに比べてずっと重いので、
風のない室内では、すぐに床や家具の上に落下してしまうと考えられるからです。
ヒトが動けば舞い上がって症状を起こしますが、
座っててテレビを見ている部屋、誰もいない部屋などで空気清浄機をかけっぱなしにしても
落ちている花粉はほとんど除去できません。
しかし、昨日の番組では、上からではなく
機械の下から空気を吸引して働くタイプの空気清浄機が紹介されていました。
これならば、床の上の花粉にもある程度効果があるかもしれません。
それでも、除去できる花粉は一部に過ぎないので、
室内に持ち込まないことが最も重要であることに変わりはありません。
花粉の本格飛散開始はバレンタインデー過ぎと見ていますが、
ここのところの寒波の影響で、遅れる可能性のある一方、
暖かい日があれば、その前から始まる可能性も、もちろんあります。
また、少量の花粉はすでに飛んでいますので、敏感な方はすぐにクスリをはじめてください。
毎回申し上げますが、スギ花粉症の薬は早ければそれだけ効く、
ということはありませんが、遅れてからではなかなか効きません。
２週間も前から飲む必要はありませんが、
症状が出始めたなと思ったら、開始してください。
気象情報、花粉情報と、自分の鼻を頼りに、遅れずに治療をスタートさせましょう。
2018.01.28
年が明けてからインフルエンザは半日診療の日も含めて
連続陽性を記録中。
A型とB型は７：３でBが多い。
さて、子供にインフルの検査をするのはなかなか大変で、
赤ちゃんはいいが、小学校低学年ともなると、
ききわけのいい子もいるがとんでもなく暴れる子もいる。
寄ってたかって押さえつけて、
鼻内を麻酔し、鼻汁を吸引して鼻に綿棒をグリグリするわけだが、
唾を吐かれたり、くしゃみやなんかで鼻汁を浴びることも間々ある。
木曜日にかかった男の子も大暴れで、
激しい抵抗にあって唾をぺっぺはかれ服や、顔に浴びたが、
本人は結果インフルB型強陽性。
ワタシは普段はマスクや帽子の類は一切しないので、
もろ、顔に浴びてしまう。
そもそも、普通の不織布マスクはウイルスは素通りですが。
唇をぬぐいながら、うーん、今回はもらったかなー、とも思ったが、
3日たってもなんともないので大丈夫そうだ。
もちろん、予防接種はしてるが、
タミフルやなんかのインフルの薬は使ってません。
こうやって、日々ウイルスを浴びてお医者さんの抗体は鍛えられていく。
うーん、体張った仕事だなー。
2018.01.27
もう何十年も前だと思うが、タモリのミュージックステーションでの言葉が頭に残っている。
冬のシーズンの放送で、女性アナウンサーが、
「今年の風邪はシツコイみたいなので注意してくださいね。」
と言ったのを受けて、
「今年の風邪はシツコイ、なんてことは毎年言ってるのよ。」
と返したタモリさん。
ああ、このヒトは何てアタマがいいんだろうと感心した覚えがあります。
毎年、風邪がこじれるヒトもいるし、すんなり治るヒトもいる。
すんなり治ったヒトはあまり話題にしないが、
風邪をこじらせてヒドイ目にあった人は、あちこちでそれを話題にするわけで。
そんな話をたまたま別々の2人から聞けば、
おお、今年の風邪は長引いて大変なんだ、という発想が浮かぶのですな。
すると、天気の話題と病気の話題は日常会話の「マクラ」みたいなもんなので、
「いや、今年の風邪は長引くらしいねえ。」
などと、つい話したくなるわけです。
そうして毎年「今年の風邪」はシツコイ、という話が繰り返されているのです。
「今年の風邪はすぐ治っちゃうから心配ないみたい」
なんてうわさが広がったことは多分、ない。
「今年のインフルエンザは熱が出ないものもあると聞いたのですが。」
「最近は熱の出ないインフルエンザもあるようなので」
「隠れインフルかもしれないので検査してください。」
今シーズン良く聞きますねー。
ムカシから熱の出ないインフルエンザはフツーにあるのだ。
ウイルス感染なので、頬っぺたの腫れないおたふくかぜ、みたいに
不顕性感染というのは一定の割合で存在する。
また、水疱が数個出来ただけの軽い水ぼうそうもあるのだから、
熱があまり上がらないインフルエンザだって当然あります。
同じインフルエンザでも、
その人が浴びたウイルス量、持っている抗体の量、
基礎体力、基礎免疫力で症状の出方は変わってきます。
ただ、ムカシはインフルエンザの診断キットがなかったので、
そういう軽症のインフルエンザがインフルエンザと診断できなかった。
さらにここ最近、インフルエンザ診断キットの感度がかなり向上したので、
微量なウイルス量でも陽性反応が出るようになったからです。
とくに学校や、保育園の先生が正しい医療知識を持っていないので、
子どもや、保護者は振り回されているみたいです。
ともかく検査してくるように言われました、というのはオカシイ。
インフルエンザと非インフルエンザを、
完全に黒と白と分ける発想がそもそも間違っています。
また、マスコミの無責任な「あおり」も問題です。
毎回言いますが、インフルエンザは、
タミフルやリレンザ、イナビルを使わなければ治らない病気ではありません。
ただし、疑いがある場合は
老人病棟や、新生児、免疫不全の方との接触を避けねばならいのは当然です。
2018.01.20
インフルエンザは猛威をふるい、A、Bがほぼ互角に戦いを続けている。
別経路での感染で、兄弟や親子が同時に一方がA型、他方がB型罹患、
というパターンも何例か見ました。
こういうとき、インフルの迅速キットは有効だなあ、と思う。
さて、キットで陽性が出ればバカでもチョンでも（！）
インフルエンザの診断ができるわけだが、
問題は「陰性」の場合です。
この場合は頭を使う必要がある。
患者さんの症状、家族や学校、勤務先の環境、年齢、発症からの時間、
その他諸々を考慮する必要があるわけです。
最近のキットは優秀なので、
よく鼻汁を吸引してからグリグリと一番奥までねじ込めば、
発症後まもなくでも十分診断がつく。
発症からの時間が短い場合、翌日もう一回検査しましょう、
ということはあるが、2回目の検査で初めて陽性になったことは
まだ今シーズンは1、2回くらいでしょうか。
また、インフルエンザの検査は陰性だったが
抗インフルエンザ薬を処方した例が一回だけあり、
娘18歳が昨夜から40℃でインフルエンザ検査陽性で、
同伴した父親は悪寒、発熱が始まったところで検査は陰性だったが、
臨床的にインフルエンザと診断し、イナビルを出しました。
これが、子供であれ他の風邪の可能性もあるが、
健康な成人男性でこれほどの全身症状が急激に発症すれば、
家族歴を考慮すれば、
まあ、インフルエンザでしょうと。
もちろん、診断は問診、視診、聴診が重要で、
溶連菌感染などの細菌感染、気管支炎、肺炎の有無、
アデノウイルス、EBウイルス、
乳幼児の場合は急性中耳炎の有無がかなり重要になってきます。
特に小さい子の場合、はっきりした耳の痛みの訴えがなくて
高熱の原因が急性中耳炎ということはしばしばあります。
これらが、否定されれば、あとは対症療法になります。
必要に応じせきや鼻汁に対するクスリ、
解熱剤は全身症状が強い場合に限り、アセトアミノフェンを頓服で。
それらがない場合は、クスリは無しで、
安静と水分補給で経過を見ていただきます。
検査が陰性だと判で押したように
抗生剤を出してくる医者もいますが、これは考えものです。
風邪には抗生剤は無効だし、
溶連菌以外の咽頭炎は抗生剤を使わないのが原則です。
また、検査が陰性なのに、何でもかんでもタミフル出す先生も困ります。
いかに熱が高くともインフルエンザでなければ当然タミフルは何の意味もありません。
予防投与も保険適応ありませんし。
しかし、今までで一番ビックリしたのは、
昨シーズンの流行期に休日夜間診療所で診た患者さんでした。
咽頭痛と発熱で昼間、某医院にかかったがインフル陰性で解熱剤で帰された。
ノドの痛みがひどく唾も飲めないので夜間に受診しました。
診ると、両方の扁桃に膿がびっしりついて腫れあがっております。
急性扁桃炎から扁桃周囲炎になるところでした。
昼間の先生はのど診て何も言わなかったのか、との問いに
内科の先生はのど診ませんでした、との答え。
なんでも、発熱があるといったら、別室に待たされ、
そこに先生が来てハナに綿棒入れて検査して行ってしまい、
あとは看護婦さんが結果を言いに来ただけと・・・・。(@_@)
問診票にはノドの痛みのことも書いたのに
口の中を見てさえくれなかったという・・・。
いくら、インフルばかりと言っても、
医者たるものこういう思考停止になってはヤバいですね。
やはり、医者は「探偵」だと思うので、
常に真犯人を探さなくてはいけません。
しかし、聴診はおろか、口も見ないとは・・・・。
マジか・・・。
2018.01.16
先日、ドイツの中耳炎の話があり、
その中で、小児科で当直していて見逃したらヤバイ病気として
腸重積が出てきましたが
耳鼻科的にヤバイのはなんといっても
急性喉頭蓋炎です。
喉頭蓋とは気管に食物が流れ込まないように、
物を飲み込む時に気管の「フタ」の役割をする
靴べらみたいな形の軟骨です。
ココが感染によって腫れるとはげしい嚥下痛がおきて、
物を飲み込むのが困難になります。
そして、怖いのはその後急激に呼吸困難になり、
窒息、死亡してしまうことがあるということです。
なので、これを見た場合、速やかに入院をさせ厳重な管理を行わねばなりません。
ただし、喉が痛いと言っても
ただ舌圧子を使って「アーン」としただけでは喉頭蓋は見えません。
子供や老人でなく健常な大人に起こることが多いので、
この人痛がりだなぁ、などと思って帰宅させると大変なことになります。
特に内科では診断が困難なので要注意です。
毎年この病気で亡くなる方があり、訴訟になることも多いようです。
実は昨年暮れにもウチから1人病院に紹介しました。
のどが痛い、という女性の方でしたが、
診てみてびっくり、もうほとんど気管が見えません。
まだ、喘鳴や呼吸困難はないので、
パッと見、重症感がわかりません。
すぐに近隣の総合病院にベッドを確保してもらい、入院してもらいました。
救急車で行ってもらおうかとも思いましたが、
家人がクルマで連れてきていたのでそれで直行してもらいました。
案の定、緊急気管切開をしたそうですが、
間に合ってヨカッタ。
本当に危ないところでした。
2018.01.15
先日観たポール・スタンレー氏のことを調べていると、
彼が小耳症で、再建手術を受けていることを知った。
その関係で今はそういった疾患を持つ人々の財団の
スポークスマンもやっているそうです。
小耳症は先天性疾患でいろいろなレベルのものがあるが、
彼の場合はレベル3といいますから
耳介は痕跡的で外耳道閉鎖もあり、
右耳は完全に聴力がない状態だったようです。
小耳症に関しては再建手術をしますが、
通常、幼稚園から小学生の頃に段階的に耳介を形成していきます。
まず、胸の肋骨の軟骨部、肋軟骨で耳介の形を作り、
それを皮下に埋め込みます。
それが、定着したら、今度は後ろから持ち上げて、
耳介を「立たせる」形に形成していきます。
手術は耳鼻咽喉科または形成外科が行いますが、
ワタシの所属していた群馬大は耳鼻咽喉科で手術をしていたので、
ワタシも何回か経験があります。
だが、ポール・スタンレー氏は30代になってから、この手術を受けたようです。
小耳症の手術は、聴力を再建するためではなく、美容的な面から行うので、
場合によっては手術をしないで成人してしまう方もあるわけです。
子供のころ、それでいじめにもあってかなりつらい思いをしたとか。
大人になると、肋軟骨が固くなるので、曲げるだけでは形が合わず、
耳介の枠組みを作る際、いくつかの軟骨を組み合わせたりの作業が必要になります。
ワタシも1人だけ、成人してからの症例、
たしか、20代の女性の方でしたが、経験したことがあります。
たしか、別の病気で来院され、小耳症があるので
耳介形成をお勧めして手術したように記憶しています。
その後どうされてるでしょうね。
それにしても、30歳の時に手術したというポール・スタンレー。
肋軟骨取るのに、あの胸毛は、やはり手術の時は剃毛したんだろうなあ。(^^;
2018.01.12
目くそ鼻くそを笑う、とい言葉がありますが、
今回は鼻漏、耳漏の話。
初診の方には問診票を書いていただくわけですが、
先日、「どうしましたか？」の欄に
「鼻水の耳バージョン」と書いたお母さんがいらっしゃってビックリしました。
赤ちゃん、子供はよく鼻水を垂らす、
鼻水はある意味生理的反応であるから、ハナたれてても大騒ぎすることはないが、
耳だれは、違う。
外耳道は皮膚なので通常乾いているし、中耳との間には鼓膜という仕切りがある。
なので、すべての耳だれは病的である。
耳だれの原因は外耳由来の外耳道炎、中耳由来の中耳炎があるが、
この2つの耳だれはその重症度において行って帰ってくるほどの違いがあります。
一般に小児から成人の外耳炎は、耳そうじが原因になることがほとんどだが、
赤ちゃんは皮膚が弱いので、お風呂の水、よだれ、吐いたミルクなんかが流れ込んで、
耳からじくじくと水が出ることはよくある。
これは、ほっといても治ることもあるし、
耳鼻科に行って綺麗にしてもらえばたいがいすぐ治る。
ところが、稀には生後数か月の乳児でも急性中耳炎を起こすことがあるのだ。
赤ちゃんは耳が痛いとは訴えられないので、
熱が出て風邪かなと思ってると、耳だれが出てくることがある。
この場合、鼻から耳管経由で中耳に細菌が入り、
そこで増殖して鼓膜が腫れ、耐えきれなくなるほど腫れると
鼓膜が破裂して耳だれとなって出てくるわけです。
てなわけで、赤ちゃんの外耳炎の耳だれは超軽症なものだが、
中耳炎の耳だれはそれこそ最重症の中耳炎の結果なのだ。
とくに鼓膜が破れて耳漏が出ると通常は熱が下がって赤ちゃんの機嫌も良くなるので、
はた目からは重症感が感じられなかったりする。
その前は、
小児科で外耳炎と言われて点耳薬つけてたのですが、
止まらないので来ました、という子供が
相次いで２，３人続けてきた。
顕微鏡であふれる耳漏を除去して見てみると、
鼓膜に大きな穴が開いてドクドク耳だれが出ている子や、
耳の穴の上の方からおおきなポリープができていて鼓膜が全く見えない子など、
トンデモナイ重症例で、これまた唖然。
そもそも5，6カ月で、重症の中耳炎を起こすことはそう多くないので、
小児科の先生もまさか中耳炎とは思わなかったかもしれないが、
ちと、困ります。
目くそは耳くそを笑っても良いですが、
鼻漏は耳漏を笑ってはいけません。
2018.01.11
年が明けて、新学期も始まって、
インフルエンザの流行もだんだんと始まってきました。
まだ、2ケタにはギリギリなってませんが、連日出てます。
今シーズンの最大の特徴は、
A型、B型が同時に流行していること。
治療法、予防法はA、Bともに違いはありませんが、
A型にかかって治っても、B型に対しては免疫はつかないので、
すぐまたB型にかかる場合があります。
昨日の午前中来られた幼稚園の先生は
「朝出勤したけど、体調悪くて来ました。」
とのことで、熱は37.4℃だったけど検査してみると、
くっきりインフルA型陽性。
熱が高くなくても全身症状がある方は、検査を受けた方が良いでしょう。
その先生も、平熱も37℃前後なんですけどねー、と言ってましたが。
本人のためだけでなく、周囲への影響もありますので。
最近のキットは感度が良いので、
熱が出て一晩待つ必要はありません、
疑わしい場合はそのまま受診してください。
家族内にインフルエンザ患者さんが出た場合の、
健常者への抗ウイルス剤の予防投与はできません。
