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2019.03.25
前回からの続きです。
さて、以前はIｇE陰性ならみんな「血管運動性鼻炎」で良かったのですが、
最近はそうでもなくなりました。
そのひとつが「好酸球性鼻副鼻腔炎」です。
アレルギーは体を守る仕組みである「免疫」が、
体に有害な作用として働いてしまう一種の免疫の暴走です。
免疫には抗体を介する「液性免疫」のほかに
好中球やリンパ球などの白血球を介する「細胞性免疫」があります。
好酸球は白血球の種類のひとつで「好酸球性鼻副鼻腔炎」は
細胞性免疫の暴走、といってもいいかもしれません。
好酸球性副鼻腔炎は先ごろ厚労省指定の難病に指定されましたが、
その概念は新しく、ガイドラインがやっと整備されたばかりです。
細かい診断基準は割愛しますが、
IgE抗体陰性で血液中の好酸球が増多している人の中にはこのタイプの鼻炎があります。
喘息、とくにアスピリン喘息や
鼻茸を合併している人は可能性が高くなります。
治療上の大きな問題は、普通のタイプのアレルギー薬が効きにくく、
ステロイドが著効する、という点です。
なので、このタイプの患者さんで一定以上の症状の方は、
まずステロイドから治療をはじめないとまったくよくなりません。
漫然と対症療法をするのではなく、計画的に治療を進める必要があります。
自称花粉症の方の中にもときどきこの病態の方がいらっしゃいます。
そして、さらに第3の病態があります。
2019.03.24
当院では花粉症の患者さんには
原則としてアレルギーの血液検査をさせていただいております。
アレルギーの種類と程度を知ることは、
アレルギーの治療の第一歩です。
血糖値や血圧をはからずに
糖尿病や高血圧の治療をする内科医はいませんからね。
これは実にいろんなことがわかります。
スギ花粉症の程度ももちろん、ヒノキアレルギーを合併してるかどうかは
クスリの処方期間に対して重要な情報です。
イネ科などほかの花粉や、ハウスダスト、イエダニのアレルギーを合併してるかどうかで、
日常生活の注意事項も変わってきます。
中には、長年スギ花粉症だと思っていて、ハウスダストアレルギーだった、
なんて方もいらっしゃったりします。
アレルギー検査はIgE抗体という物質を測定しますが、
これが陽性である＝スギ花粉症である、というわけではありません。
抗体ができてから、発症するまでにはもうワンステップあるのです。
だから体に抗体ができていても、まだ、花粉症を発症してない人もあるのです。
数年のうちの発症する確率が高いので、マスク等の対策は必要ですが、
この時点では薬を飲む必要はありません。
さて、アレルギー性鼻炎の症状、所見があるのに
スギもヒノキもハウスダストもダニも抗体陰性だった場合はどう考えるべきでしょう。
この場合、総IgEの値にまず、着目します。
アレルギーの原因は、一般に調べる
スギ、ヒノキ、ハウスダスト、ダニ、イネ科やブタクサ類のほかにもたくさんあります。
別の花粉、動物、食物、化学薬品、・・・・・。
個々のIgE値を調べるのにはキリがありませんが、合計値が出ます。
この総IｇEの値が高ければ、通常の検査項目ではない
何らかのアレルギーがあると考えます。
ただし、こういったヒトは、実はそう多くない。
ここからが、本題です。
スギをはじめアレルギー検査がすべて陰性で、総IgEの値も低値、
というヒトはどうでしょう？
これは少なくとも3種類の病態が想定されます。
一つは「血管運動性鼻炎」。
これは簡単に言うと鼻粘膜の「過敏症」です。
ワレワレはハナミズを出そうと思ってハナミズを出すことはできません。
くしゃみや鼻閉も同様で、自分の意志ではどうにもなりません。
これらは「自律神経反射」によるものです。
誰でも寒いところでは鼻水が出たり、
コショウなんかを吸い込むとくしゃみが連発で出ます。
血管運動性鼻炎のヒトは、こういった自律神経反射が過敏で、
ちょっとした刺激や、気温、気圧、湿度の変化に対して鼻炎症状が出てしまいます。
春先は特に季節の変わり目で、環境の変化が激しいので、
ちょうどスギ花粉の時期に鼻炎症状が出る、という方にはこのような場合があります。
環境の変化を受けにくくするためにマスクは有効ですが、
スギ花粉症のヒトのように次の花粉に備えて薬を飲み続ける必要はなく、
頓服的な飲み方で十分です。
さて、だが、これだけではないことが近年わかってきました。
次回に続きます。
2019.03.23
さすがに花粉症時期の土曜日の外来は体にこたえる。
土曜日はけっこう初診の方が多く、終わったのは14時を大きく回った。
まあ、Jリーグは今週末はないからいいけど。
大半は花粉症なんですけど、
副鼻腔炎やら中耳炎を併発し、しかもそれを気づかないで受診される方も多く、
特にお子さんの場合はハナを診たら中鼻道から膿汁が流れ出ていて副鼻腔、とか、
耳垢とったら、中耳に水がたまっていた、
なんてことはよくあります。
耳鼻科に来れば、花粉症なのでクスリをください、といっても
必ずハナの中は覗きますし、
子供は全員耳垢をとって、鼓膜を確認するので中耳炎も発見できるが、
小児科、内科で見過ごされて、あとで耳が痛くなってわかるなんてことも多いようです。
痛くなればむしろいいけど、痛くないままの滲出性中耳炎の状態が、
わからないまま長期化すると、あとあとメンドクサイことになるので要注意です。
花粉症のお子さんでも
セキが増えてきたら耳鼻科を受診した方が良いでしょうね。
アレルギーそのもので出るセキもありますが、
とくに夜間などにセキが多いのは、ほとんどが後鼻漏で、
それは副鼻腔炎の症状だったり、
中耳炎を起こしやすい状態になっている、ということです。
2019.03.22
当院の玄関のドアの張り紙が
「インフルエンザが流行していますから熱のある方は受付に申し出てください。」
から、この張り紙にかわって、もうしばらくたった。
毎日毎日患者さんのハナの中を見ているとわかるのですが、
今年のスギ花粉は峠を越えた、
と、思います。
花粉症の治療を35年近くやっていると
新規の患者さんや、再診の方のハナを見ただけで、
現在のスギ花粉の量がほぼわかる。
スギ花粉症の症状はその人が持っている体質と、吸い込む花粉の量で決まります。
それに対して、どの薬がどれくらい効くか、
ということも耳鼻科医としてわかっています。
例えば、血液検査でスギクラス3のヒトに、今くらいの飛散量で、
このクスリを出したら、どれ位の効果が見込めるか、
ということも経験的に把握しています。
効果は鼻粘膜の所見で判定できます。
なので、血液検査の値のわりに、期待される効果が出ていないと、
その患者さんはこちらから言われた通りの花粉対策を行っていないことになります。
問いただすと、必ず何か対策に不備があります。
ここにきて、全般に花粉症の症状が
治療で改善する度合いがあがりました。
ということは、天気予報の飛散予想では依然、真っ赤っかだが、
少しずつ花粉の飛散量が減り始めた、
ということが考えられます。
しかし、減り始めたというだけで、まだまだスギ花粉量は猛烈に多いですし、
これからヒノキのシーズンになりますので、
ヒノキのアレルギーをお持ちの方は、もう一山来ることになりますから
ゆめゆめ油断なさらぬように。
2019.03.05
この時期天気予報は気になるところ。
２，３日前から気になっていて、
昨日来院された方には、繰り返し強調しましたが・・・・
今日は、ヤバイ。
みんな、わかってるんだろうな。
スギ花粉はピークを迎えてきています。
２日間の雨が上がって、晴れ。
気温もぐんぐん上昇するとなれば、
当然こんな感じ。
今日は、今季最高の花粉量が飛ぶ見込み。
ホントにみんな、わかっているんだろうな。
街中を街宣車で回って、外出禁止を呼びかけたい気分です。
頼むから、今日は外に出ないでください。
2019.03.02
インフルエンザは一段落し、陽性者ゼロの日も26，27日と2連続。
その後また、ちょっと出ていますが・・・・。
ところで、先日発熱で休日夜間急患診療所受診した方に聞いた話です。
なんと、インフルエンザの迅速検査の検体採取を
看護師さんがやったそうな。
そりゃ、綿棒を試薬に入れたり、検査キットに滴下するのは
看護師さんで問題ないとは思いますが、
鼻からの検体採取を医者がやらなくていいの？
法律的に違法がどうかわかりませんが、
ここで言いたいのは、医師法とかの問題ではなく、
検査の精度、陽性率を上げるためには
患者さんの鼻腔からの検体採取は医者の腕の見せどころではないですか。
ワレワレ耳鼻咽喉科医は、その手の手技には長けているので、
アオッパナが多い子供などは充分鼻汁を吸引して
確実に上咽頭というハナのつきあたりから検体をとることが
必要と考えています。
薄く陽性反応が出たような場合では、
この患者さんもし内科、小児科で検査したら陽性には出なかったかもなー、
などと、密かな自己満足を感じます。
比較することはできないけど、差は絶対あるはず。
それが、看護師さんに採取させるとは、
より良い医療を端から放棄してる、とも考えられます。
夜間急患診療所は開業医の先生が持ち回りで当番医をするわけですが
自分のところの診療所でもそうなのかなあ。
そういえば、自分のクリニックではばっちり濃厚な処方をするのに
急患診療所ではスカスカの処方箋出す先生、いるなあ。
普段、子供の風邪に抗生剤等をどかどか出す先生なので、
急患診療所での処方のほうが「正しい処方」だったりするんですけど・・・・(^^;
2019.03.01
今年、この両毛地区ではおそらく２月１７，１８日あたりから
スギ花粉の本格飛散が始まったと推測されます。
今年の花粉の特徴は、以前ブログに書きました通り
「平年より多い」ですが、
飛び出しが早く、２月中に急激に飛散量が増加した、
ということも特筆すべき点です。
それによって、花粉飛散量のピークが早くも訪れつつあるようです。
しかも、先ころ発表された気象庁の３月の長期予報では、
上旬、中旬、下旬とも関東地方の気温は高め、
となっております。
ということは、今後、バンバン飛んで、早期に在庫終了、完売、
となってくれる期待はあります。
ただし、まとめて飛んでピークの花粉量が多くなれば、
花粉症を持ってはいるが普段発症しない人も症状が出て、
花粉症患者さんの「有症率」が増える、という心配もあります。
さらに一日花粉量の増加で、潜在的に素因は持っているが
まだ、昨年まで発病していない方の新規「発病率」が上がる懸念もあります。
どちらにせよ、耳鼻咽喉科医にとって「魔の３月」がスタートしました。
ところで、今週初めから花粉症及びその合併症の患者さんの増加で
連日200人来院ペースで推移していましたが、
今日3月1日金曜日午前11時現在、
なんと待ち人数ゼロです。
ですんで、ブログなんか書いています。
みんな、明日土曜日にかかるつもりだな。
今日、来ちゃえばいいのに・・・・。(>_<)
2019.02.27
鼻出血は耳鼻科の外来で扱う疾患でも、
なかなか厄介なものです。
まず、その場で出てる出血は、止めなければイケナイ。
これが、ノドが腫れてる、熱がある、耳鳴りがする、なんて類だと、
ではこのクスリ飲んでみてください。
よくならなかったらまた来てね、で何とかなるのだが、
ばんばん出てる鼻出血に、このクスリ飲んで止まるか様子見てね、
というわけにはいかないから。
また、何回か繰り返し出ていたけど、とりあえず今は止まっている、
というのも別の意味で厄介だ。
出ていた場所がわかればいいが、
わからないと処置のやりようがない。
キーゼルバッハ部位という、ハナの入ってすぐの内側の
左右の仕切り版のとこから出る場合が多く、
この部は見てすぐわかるし、処置も容易であるが、
そこに出血点がなかった場合はかなり困難になる。
特に、高齢者の場合などは、後方からの出血が多く、
単純に止血剤なんか出しても、
また再出血する場合がかなり多い。
逆に言えば、鼻出血は出てる場所がわかれば、
出血中でもほぼ勝利は手中に収めたも同然だが、
わからない場合は、今止まっていても、いつ逆転ゴールを喰らうかワカラナイ。
先日来院された70歳代の女性の方。
数日前から右鼻出血を反復するという。
実は4，5年前にも反復する右鼻出血があり、その時は
受診時に出血中で、内視鏡で下鼻道天蓋からの血管性出血であることを確認。
その場で電気メスで凝固止血したことがある。
今回もそこらへんかな、と思って内視鏡で観察するが、
これといった疑わしい部位が無い。
何もすることができず、鼻炎薬と止血剤で様子を見てもらうが・・・・。
また、夜に出たとのことで翌日来院。
くまなく探すが出血点わからず。
特に前回の出血部位は綿棒でこすったりしたが出ない。
とりあえず、前回と同じ下鼻道天蓋に軟膏ガーゼをパッキングして帰宅していただいた。
それが、3日後にまた出血し、来院。
今、出てるそうだ。
ということで、早めに診察室に入ってもらい出血部位を探す。
しかし、ハナいっぱいになった血の塊を吸引除去すると、もうどこからも出ていない。
ついさっきまでは口からもドバドバ出ていたのに。
そこで、先日入れたガーゼを内視鏡で見ると、これが真っ白け。
まったく、出た形跡がない。
真犯人は、別にいるのだ！
ということで、また鼻腔内じゅうをカメラで捜索。
そもそも、鼻の中というのは形状が複雑で、個人差も大きく、
ひだや、張り出しがあって、すべてが内視鏡で見えるわけでは無い。
探すことしばし。
鼻中隔という鼻の左右を分ける仕切り板のやや後方に、
3人の容疑者を発見した。
いずれも直径１ｍｍに満たない赤いポチっとした隆起。
血管のコブならば、出血点の可能性がある。
撓性鏡を硬性鏡に持ち替えて容疑者の検分をする。
撓性鏡とはグニャグニャ曲がる胃カメラみたいなファイバースコープであり、
硬性鏡とはまっすぐなファイバースコープである。
撓性鏡は自在に曲がるので隅々まで観察するには向いているが、
ファイバースコープの操作に両手を使うので、
処置をする場合は片手で扱える硬性鏡を用います。
硬性鏡を挿入し、観察しながらまず一個目の容疑者へ
極細の吸引管をそろりそろり近づける。
と、吸引管が触れた瞬間、赤いポチは消滅。
吸引されてしまった。
ただの飛び散った血液のしぶきであったようだ。
続いて、確かめた2個目も同様。
残された、3個目の容疑者に迫る。
コイツは、一番後方、しかもちょっと抉れた小穴の中にある。
まるで、物陰に身を潜めているかのようだ。
そこにゆっくりと近づけた吸引管が触れた瞬間、
いきなりピューッと噴水のように血が噴き出した。
一緒に同じモニターを眺めていたスタッフが息を飲む。
お前が、犯人であったか！！
犯人確保。
このまま、灼くよー、電気凝固用意してー。
すぐに、電気凝固の機械が用意され、そのままバイポーラを挿入。
ちょっと動かないでくださいねー、ビビビビッ。
煙は消えると、出血は止まっていました。
いやー、これで、もう安心
最初、前回の出血部位にとらわれ過ぎたので回り道してしまいました。
反省点です。
2019.02.23
堀ちえみさんのニュースのあと、
舌に異常があるが・・・・、
と来院される患者さんが目に付くようになりました。
白血病を疑って内科医院を受診する方も増えているのだろうか。
基本的に舌がんは「見てわかる」ので、そんなにホネではありませんが。
ところで、舌がん疑いで、歯科・口腔外科に受診される方も多いのでしょうか。
さて、舌がんは耳鼻咽喉科なのか歯科・口腔外科なのか？
まあ、答えはどっちでもあり、ではありますが、
やっぱ、耳鼻咽喉科だろうなあ、と思います。
基本的に「口腔外科」の先生は歯科医師であって、
医師免許は持っていません。
誤解されている方も多いのではないかと思います。
舌がんが「舌」だけならいいですが、
全身疾患とのかかわりがある場合もあるので、
基本的には歯医者さんではなく医者が治療した方が良いと思っています。
厚生労働省の申し合わせでは以下のようになっています。
歯科口腔外科の診療領域における歯科と医科との協力関係
歯科口腔外科の診療の対象は口腔における歯科疾患が対象となるが、
特に、悪性腫瘍の治療、口腔領域以外の組織を用いた口腔の部分への移植、
その他治療上全身的管理を要する患者の治療に当たっては、
治療に当たる歯科医師は適切に医師と連携をとる必要がある
まあ、各々専門があるので舌がんが専門の歯科医師は、
聴覚が専門の耳鼻咽喉科医師よりも
舌がんの治療に長けているのは間違いないですけどね。
ただ、開業の耳鼻咽喉科の医者で
勤務医時代に舌がんの治療経験のない人はいないと思いますが、
開業の歯医者さんの中には
ほとんど舌がん治療の経験のない人もいるかもしれませんね。
2019.02.18
本日受診の１２歳の男の子。
昨夜からネツ出て、朝３８．２℃
昨年１２月に、すでにインフルエンザA型罹患済み。
ここのところ、インフルはかなり下火になり、
当院でも毎日検査陽性者が出るものの、
ずっと１ケタにとどまっています。
しかも今のところすべて「A型」。
扁桃腺などは腫れていないし、風邪のようですけど
高熱なのでインフルエンザの疑いがありますね。
A型はもうやっちゃったので可能性は高くないけど
まだ、流行はしていないけどB型もあるし、
A型も厳密にいうと２種類あるから、調べてみましょう。
結果「A型陽性」。( ﾟДﾟ)
前回１２月はその後、弟と両親もかかり、
家族全員にインフルうつしたとのことなので、
前回のインフルエンザの診断は間違いなし。
ということは「もう一つのA型」ですね。
以前ブログで書きましたが、
インフルエンザA型はH1N1のパンデミック09型と
H3N2の香港型があり、
検査キットではその鑑別はできません。
しかも、型が違えば、免疫は有効ではなく、
もうひとつのA型には罹患してしまいます。
さて、厚労省のこの統計を見ると、あることがわかってきます。
週別インフルエンザウイルス分離・検出報告数、2014/15～2018/19シーズン
すなわち2014/15シーズンはほぼH3、翌2015/16年は逆にH1pdm
そして2016/17シーズンは再びH3ばかり。
ところが2017/18シーズンは最初H1pdmだったのが年明けからH3優位に転換。
そして今シーズンはH1pdmで始まったが、早くからH3が増えています。
すなわちH1とH3が年ごとに交互に流行していたのが、
昨年から同時流行にかわってきているということ。
特に今シーズンその傾向が強まっています。
しかも今シーズンはBはまだ全く出ていません。
なので、A型に罹患した方でも、直接感染ではないA型患者さんとの接触は注意すべき。
それにしても、この男の子、まったく、ついていないヤツだ。
しかも、彼を起点に
またまた家族全員が罹患する可能性もありということです。(>_<)
