８月２３日。
足利医師会館。
今年新しく落成したが、来たのは初めてです。
今日は恒例となっております准看護学生対象の禁煙セミナー。
またまた表紙は埼玉スタジアム。
この間のアントラーズ戦でした。
タバコと社会の歴史から始まり、
現状でのタバコをめぐる様々な状況を説明します。
皆さん熱心に聞いておられます。
そして、タバコのもたらす様々な疾患と、禁煙治療の実際。
今回特にIQOSをはじめとする加熱式タバコのリスクについても説明いたしました。
ワタシのメッセージはこれからの医学を担う若い人達に届いたでしょうか。
最後に代表の方からお礼のご挨拶をいただきました。
最後のスライドがバンド広告で恐縮です。
なお、今回、わたらせテレビのカメラが入っており、
この模様の一部が、ニュースの中で流れるようです。
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今年は山の日が日曜日で、12日月曜日が振替休日になります。
13，14，15，16日とお盆のお休みなので
日曜日から金曜日まで休診ということになります。
17日土曜日は通常通り午前の診療をします。
個人的には夏休みはお盆休みを外して取りたいのですが、
職員の希望や、世間の慣習もあり、なかなかそういうわけにはいきません。
大学病院のころは、交代で休みをとるので、
優先権のある先輩の先生が、先にいいところをとっちゃうので、
研修医はお盆の時期に休みを取らせれました。
もっとも、市中病院に出てからは、
学校の夏休み期間中は予定手術がビッシリなので夏休みはゼロ、
日曜日も隔週出勤、という状態だったので、
今はチョー恵まれています。
どこ行っても混んでるし、お盆期間中はホテルも高いので、
旅行に出かける予定はなく、
妻が九州の実家に帰っちゃうので、朝晩のイヌの散歩が休み中の仕事です。
Jリーグもないので、サマソニに日帰りで行くくらいで、のんびりします。
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ようやく待ちに待ってた知らせが届きました。
「医薬品第一部会：初の鼓膜穿孔治療剤が登場～新薬3軒の承認を了承」
もう4，5年以上前、とある学会で
この薬の開発に携わっている先生の講演を聴いて以来、
発売をずっと心待ちにしていました。
その時の発表でかなりいいデータが出ていたので、
承認、発売も早いのではないかと思っていましたが、
意外に時間がかかりました。
外傷や、中耳炎、鼓膜チューブ留置後などに
鼓膜に穴が開く、もしくは開けることはしばしばあります。
鼓膜は本来再生能力を持っているため、
多くの穿孔は自然に閉鎖しますが、
時に塞がらず残ってしまうことがあります。
閉鎖を妨げる因子としては、感染（耳だれ）と、
反復、遷延する中耳炎のための鼓膜の菲薄化があります。
そのような場合、鼓膜穿孔閉鎖術が必要になりますが、
外来で局所麻酔化にできるものもありますが、
鼓膜の状態が悪かったり、穿孔の大きなものは
入院し、全身麻酔で手術することになり、
患者さんにとって大きな負担でした。
ヒト塩基性線維芽細胞増殖因子
（basic fibroblast growth factor：bFGF）とは
ワレワレの体も持っている
細胞の修復活性や血管修復などを担う因子です。
これを製剤化し、スポンジ等で鼓膜に圧着させることにより、
再生の止まってしまった鼓膜穿孔の再生を促すというもの。
これにより、外来、局所麻酔下の手術で、
鼓膜穿孔を閉鎖できるケースがかなり広がると期待されます。
当院でも局所麻酔で鼓膜穿孔閉鎖術を行っていて、
穿孔が閉鎖できる場合も多いのですが、
どうしても、外来ではムリ、という方には、
病院を紹介していますが、
入院してまではやりたくない、という方がいらっしゃるのも事実です。
また、年齢や合併症の関係で全身麻酔の手術が困難な方もいらっしゃいます。
この薬の導入により、そのような方にも外来での手術が可能になります。
発売の際にはぜひ使ってみたいと思いますので、
また、詳細がわかりましたらお知らせしますねー。
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８月になりました。
梅雨明けが遅れて、このまま明けないんじゃないかと
ハラハラしてましたが、
いざ明けるとタコ殴りの暑さにメゲそうです。
さて今年も、花火大会前の、木、金は北仲七夕夜店まつりが開催されます。
北仲通りが午後4時半から交通規制で進入禁止になるので、
今日と明日は受付は午後4時半までになります。
実は、第2駐車場が移転したおかげで、
そこなら入ろうと思えばは入れるんですけど、
なかなか、いったん決めた休みを取り消すのはムズカシイ。
ただでさえ、8月はお盆休みと山の日の関係で営業日が少ないのですが、
まあ、お祭りだから仕方がないか。
当院受診後、そのままクルマとめたまま、
夜店祭りに行っちゃっても可、とします。
お祭りなんで。
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オグサワとは、何か。
ちょっと前に、バドミントンにオグシオという美人ダブルスがいまして、
小椋さんと、潮田さんでした。
では、今度はオグラさんと、サワムラさんか誰かのペアかというとさにあらず。
これは、抗生物質の処方で、しかもウラ処方。
オーグメンチンとサワシリンを同時処方することの「隠語」です。
オーグメンチンとサワシリンは
どちらもアモキシシリンというペニシリン系の抗生物質が主成分です。
サワシリンはアモキシシリンのみ、
オーグメンチンはアモキシシリンとクラブラン酸という薬剤の合剤です。
これを同時に処方するということはどういうことか、
ということを理解するためには耐性菌の話からしなければなりません。
このブログでも再三にわたって耐性菌のお話は書いてきましたが、
細菌が抗生物質に対し耐性を獲得する仕組みにはいくつかありますが、
β―ラクタマーゼという酵素を介する方法があります。
臨床で良く用いられるペニシリン系やセファロスポリン系の薬剤は、
β―ラクタム環といういう基本構造を持っています。
サワシリンも、メイアクトも、フロモックスもセフゾンもみんな基本構造は同じです。
そのβ―ラクタム環を壊しちゃうのがβ―ラクタマーゼで、
インフルエンザ菌（ウイルスではなく）やモラクセラという菌の中に、
この酵素を出して、抗生物質から命を守る、という奴らが出てきました。
で、そのβ―ラクタマーゼを阻害するのがクラブラン酸という薬剤で、
これによって細菌の出すβ―ラクタマーゼが無効になり、
ペニシリンが、細菌を殺菌できる、という仕組みです。
なんとなく軍拡競争みたいですが・・・・。
しかし、最近の細菌は（ダシャレではなく）
全体に抗生物質に対する抵抗性が強まっています。
なので、従来のペニシリンの量では十分に殺菌できないケースが増えてきました。
これは特に子供の急性中耳炎の治療の場で問題になり、
2006年に発売されたのが「クラバモックス」という抗生物質です。
これは、アモキシシリンとクラブラン酸の合剤で、
その意味では、「オーグメンチン」の小児用ですが、
特徴はアモキシシリンの量が従来の約3倍になっていることです。
アモキシシリンは添付文書では、
体重1キログラム当たり２０～４０ｍｇで使いなさいと書いてあります。
なので従来は平均３０mg/Kgを目安に使っていましたが、
幼小児の急性中耳炎には効かないので、
クラバモックス発売前はワタシは倍の６０mg／Kgで処方していました。
ところが、クラバモックスのアモキシシリンは９０mg/Kgに設定されていたのです。
これは、ワタシなど耳鼻科医にとっては待ってましたのクスリで、
発売当初、ワタシはクラバモックスの使用量が県内ナンバー１だったらしい。
で、子供はそれでいいとして、錠剤を飲むオトナの場合です。
「オーグメンチン」はクラブラン酸が入っていますが、
アモキシシリンの量は１錠あたり２５０mgで従来量です。
これを、クラバモックス並の従来の３倍量に持って行くためには
オーグメンチンを１回３錠、１日９錠飲めばいいわけですが、
クラブラン酸はそのままで十分なので、アモキシシリンの量だけ増やしたい。
それで、１日量をオーグメンチン３錠とサワシリンを従来の倍量の６錠とすれば
クラバモックスとほぼ同じ比率になる、ということです。
耳鼻科領域では大人の急性中耳炎はそれほど多くないので
たぶん考えたのは、呼吸器内科の医者だと思います。
はじめて、お薬手帳でこの処方を見たときは、何じゃこりゃ、と思いましたが、
ちょっと考えたら、すぐ理屈がわかり、
なるほど、コイツ頭いいじゃん、と思いましたが、
あとで、他の医療記事で見かけたので
多分その先生が考えたものではなく
どこかで見たか聴いたかしたものでしょう。
しかし、あくまでウラ処方で、能書きとはあっていませんから、
アタマの固い、あるいは抗生剤に無知な審査官がいたら、
保険適応通らず査定の対象になります。
時々いるんだ、そういうジジイが。
ちなみに「オーグメンチン」は１種類しかありませんが、
アモキシシリンはメーカーによって「サワシリン」「パセトシン」など
いろんな商品名があります。
まあ、「オグアモ」「オグパセ」よりは「オグサワ」が語呂が良いですね。
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世間的には7月13日(土)14日(日)15日(月・祝)という形の3連休ですが、
今回、当院は16日(火)を臨時休診にさせていただき
14日~16日までの3連休とさせていただきます。
妻が人工股関節の手術をしたのは2011年と、2016年。
今回、その定期検診のため、札幌の病院に。
いままでは、ワタシ一人残って外来をやっていたのですが、
今回は、ちょっと1日夏休みをとらせていただいて、
一緒に北海道旅行に行ってまいります。
還暦、定年の歳を迎え、いつまで元気で旅行に行けるかわからないので、
これからは機会をみて行っておこうと・・・・。
それにしても、学会がらみ以外で旅行に行く、
なんてことは、何年ぶりだろうか。
まあ、今回も、検診のついでではあるのだけれど、
ワタシは関係ないので。
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季節的に耳鼻科の外来は閑散期に入ってきて、
これから秋の終わりまでは、一息つく時期です。
しかし、昨日は、いろいろな患者さんが来て、
人数の割には手間がかかった。
なんといっても多いのはこの時期の「気圧病」。
梅雨前線による気圧の変動により、
耳鳴、耳閉感、メマイの患者さんはこの時期悪化します。
初診で来られると、聴力検査や平衡機能検査を
一通りしなければならないので、
一人の患者さんを何回にもわたって診察し、
説明しなくてはならないので実際の人数の倍以上の勘定になります。
また、多くの子供さんは中耳炎が治ってゆく季節ですが、
この時期まで治らないお子さんは
反復性、難治性の中耳炎ですので、鼓膜切開になるる乳幼児も多い。
昨日は、鼻出血の急患の方が来て、
鼻内に出血性のポリープがあり、止血に時間がかかりました。
さらに、夕方、のどの痛みが内科にかかったが治りません、
という患者さんを診察したら、
扁桃周囲膿瘍で、即、切開、排膿し、点滴することになりました。
いわゆる含み声ではなかったので、予想してなかったので、
口の中みて、ありゃまと思いました。
最後は、後鼻孔ポリープの患者さん、
検査と説明をして再来週に手術することにしました。
反対のハナまで回ってるので、取るの大ごとそうだなあ。
インフルエンザや花粉症で忙しい時期は、
来る人来る人、延々と迅速検査をしたり、
花粉症の注意事項の紙を渡して、同じ説明を繰り替えしたりで
同じ作業の連続ですが、今日はバラエティーに富んでいましたね。
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「老眼」になっても内視鏡や、顕微鏡のおかげで、
日常診療はほぼ問題ないが、
困るのは耳鼻科の手術だ。
ちょっと前に１歳上の日赤のS部長から、紹介状に対し
もう細かい手術はやりません、とのお返事をいただいたが、
ワタシもここにきて手術を選ぶ時期にきた。
この間、来院された「副耳」の赤ちゃんですが、
今までは、自分でやっていましたが、病院に紹介しました。
ちなみに当院の副耳手術第1号は、
今も働いているウチの看護師さんのお子さんでした。
その後に来た「粘液嚢腫」の方も紹介状を書きました。
口唇粘液脳腫も、これまでさんざん手術しましたが、
もうこれからは基本、紹介しちゃおうかな、と。
口唇粘液脳腫なら病院でも局所麻酔日帰りでできるでしょうから。
この手の手術はもはや肉眼では無理だが、
顕微鏡をつかえばできないことはないのですが、
顕微鏡はどうしても視野が狭い。
術野は良いとして、持針器に５-０の針糸を把持するのに
また、これが見えない。(^^;)
助手さんに器械出しをやってもらう手もありますが、
術野が狭いと、やはりオープンな手術では何か事故があると困るので、
今後は紹介してやってもらうことにしました。
ナサケナイ。
今後、ホームページを書き換えておかないと・・・。
内視鏡でも顕微鏡下の鼓膜チューブ留置や、鼻内内視鏡下の手術は
術野が外耳道内、鼻腔内とクローズなのでまだ大丈夫です。
この間、病院でこの子は暴れるから全身麻酔だねー、
といわれた男の子の鼓膜チューブ留置などは、局麻で行い、
病院にお返ししました。
こういう他の施設ではできず、当院でしかできない手術は、
まだやる意味があります。
まあ、この程度の小手先で何とかなる手術はやりますが、
これだって顕微鏡で見えても、気力がいつまでもつかどうか・・・・。
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先日もNHKで老眼の話をしていた。
40台を過ぎると遅かれ早かれ誰にでも現れる加齢性変化であり、
かくゆうワタシも、最近は顕著である。
かねてから「老眼」という名称は良くない、と思っていた。
誰でもなるんだから、もっと別の名前の方が良いんじゃないか。
「シルバー・アイ」ではヒーローものみたいだから
「アダルト・アイ」なんてのはどうか、などと思っていましたが、
最近は「老眼鏡」という言葉もマイナスイメージなので
「リーディング・グラス」と呼ぶらしい。
耳鼻咽喉科領域でもかつての「老人性難聴」は
近年「加齢性難聴」と言い換えられることが多くなったようです。
患者さんへの説明にストレスが無く、助かります。
いっぽう、鼻粘膜の水分吸着能低下によりサラサラの水パナが出る
「老人性鼻漏」「老人性鼻炎」は現在までのところ
「加齢性～」という呼称は聞いたことが無いので、
ちょっとためらいがちに病名を告げます。(^^;
他には、年齢とともに声帯の緊張が低下し、かすれ声気味になる
「老人性喉頭」と呼ばれる病態や、
のどの協調運動や感覚神経の鈍麻による誤嚥などについても
「トシのせい」という言い方は身も蓋もないので、
「年齢を重ねることによりおこる変化です」
などということが多いですね。
この言い方はまことに具合がよろしい。
結局は同じこと言ってるんですけど、
今後高齢化社会になるにつれ、
こういったケースは増えてくると思いますが、
こっちがもう老人になってきてるので、
もうちょっとすると
「〇〇さん、こりゃ、トシのせいだ。
オレも最近、そうだけど、まだあんたの方がマシだ。」
「そうかい、センセももうトシだかんな、がははは。」
なんて感じで、あまり説明に気を使わなくても済むようになるかな。(^^;)
まあ、そんなに長く医者続ける気もないですが。
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一ケ月前からセキが止まらない40代男性。
内科で加療するも改善せず。
タバコを20本も吸うので、その影響もあるかと思ったが、
ハナの奥を見てみると、
これは、ハナの突き当り、上咽頭から喉の方を覗いた構図。
画面中央左から右に見える白い線は、後鼻漏です。
つまり、ハナから喉の方へ膿が流れている。
さらに上にたどるとその白い線は上の方へつながっていて、
副鼻腔から流れているのがわかります。
だが、鼻腔には鼻汁はない。
レントゲンを撮るとこんな感じ。
右側が真っ白、右上顎洞炎、いわゆる蓄膿症です。
この方のセキの原因は、花粉症に続発した副鼻腔炎。
注意するべきは、花粉症のシーズンは終わっていて、
鼻汁も出ないし、ハナのつまりもなく
本人からはまったく鼻症状の訴えが無いこと。
以前も「セキはどこから」で書きましたが
内科でこれを診断するのはかなり難しい。
この方は60代の女性、風邪のあとから声がれが続くことで受診。
この方も内科で加療。
喉の奥を見ると、膿性のタンがイッパイ。
声帯も真っ赤に腫れています。
で、そのタンをたどっていくと、やはりハナから落ちてきている。
レントゲンを撮ったら、こんな感じ。
左上顎洞は膿がたまって真っ白、
右側も粘膜肥厚を認めます。
診断は、副鼻腔炎による喉頭炎。
この方も、鼻症状は何にもないので、ハナが原因とは夢にも思わず、
診断をきいてビックリされていました。
口に入ったものは食道に行く、
ハナから来たものは気管に流れる、
なので、セキや、声がれなどの症状の原因が副鼻腔にあることは、
大人子供を問わずたいへん多いです。
特に、花粉症のあとのこの時期は、毎日毎日こんな感じ。
花粉症の置き土産、といった感じ。
多くは抗生剤等の治療で良くなりますが、
難治性の場合はハナから針をさして洗浄する「シュミット」が必要な場合も。
診断までが長引くとそのようなこともしばしばあるので、
ご注意ください。
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