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2020.09.07
本年5月末に受診した80代の男性。
鼻が詰まって、クサイ。
ということで、鼻内を見ると
悪臭のあるカスが充満、色はミドリ、クロ、シロ・・・。
ただし右側だけ。
何じゃあ、こりゃ。
最初は悪性腫瘍か多発血管性肉芽腫症か、
といった印象でした。
今まで、何回も副鼻腔炎の手術をしたそうです。
ともかく丹念に時間をかけて、易出血性のこの痂皮を取り除く。
とすると何やら、人工的な物体が。
ちょっとこの写真ではわかりにくいですが。
ここで改めて病歴を確認します。
20歳のころ東京の病院で局所麻酔の蓄膿の手術。
20年前に都内の大学病院で再手術。
6年前に、県内の総合病院で再々手術。
その後は、市内の耳鼻科で時々抗生剤をもらっていたそうです。
その、最後の手術の時に
鼻の中にチューブかなんか入れませんでしたか？
ああ、そうでした。
チューブ入れて、その後外来で取ろうとしたけど
取れなかったので、そのままになっていたような・・・・。
「それだ！」
残存したチューブの中や周囲に痂皮がたまり、
次第に堆積していったものでしょう。
前の耳鼻科のセンセイでは、
全くその話はなかったというので
このモノの存在に気づいていなかったようですが・・・・
ちょっと、鉗子で引っ張ってみますが、
たしかに痛くて抜けません。
血も出てきます。
そこで、CTを撮って中の様子を見ることにしました。
当院はCT無いので、病院に依頼して撮ってもらった写真がこれ。
右側（向かって左側）の鼻のわきに
白く湾曲して見えるU字型が留置されているチューブのようです。
こんなに強い湾曲ではたしかにひっぱっても抜けないわ。
そこで、鼻内を麻酔してチューブ摘出をすることにしました。
下の部分の癒着を外していき、
なるべく奥の方で切断。
残りの上半分は上から引き抜きました。
取れたものがこれです。
シリコン製のチューブ。
中には悪臭あるカスが充満していました。
取ったあとの鼻の様子。
翌日、だいぶスッキリしました。
このあと、のう胞に再貯留する可能性もあるので
そこの注意が必要ですが、
もう鼻づまりや悪臭に悩まされることはないはず。
本日見たところこんな感じでした。
キレイになっており、これで終わりとしました。
良かったっすね。
2020.09.05
先週末の厚労省の発表。
ちょっとは期待していたのですが・・・・・。
要約すると、今まで発熱者が保健所等に連絡して指示を仰いでいたが、
これを直接かかりつけ医に電話相談。
そこでコロナの検査ができる場合は受診し、
できない場合は可能な医療機関を紹介してもらう、
ということ。
なんじゃあ、こりゃ。
要するに一般診療所や病院に「丸投げ」ということですね。
新型コロナウイルスが2類から外されない以上、
専用の検査室、専用の検査スタッフ、
PPEと呼ばれる完全防御の使い捨てガウンとフェイスシールド、
が最低限必要になります。
多くの診療所で、これを準備することはできないでしょう。
さらに医師が1人しかいないクリニックの場合、
これによって他の多くの患者さんの診察に支障をきたします。
なので、電話で診られません、というしかありませんが、
発熱者が多く発生する冬場では、
受付はこの電話対応で追われて大わらわでしょう。
しかも、その際の診療報酬は一切ありません。
ただの風邪もありますが、急性中耳炎や扁桃炎など、
耳鼻咽喉科でなければ対応できない発熱疾患も数多くありますから、
それらの人はまずどこかの病院で新型コロナウイルスの検査を受け、
陰性の場合、そこの病院では治療できないから、
あらためて耳鼻咽喉科を受診しなければなりません。
また、現行のままでは
一般のクリニックでインフルエンザの検査も受けられませんから
これも大混乱をきたすでしょう。
新型コロナウイルスをインフルエンザと同じ5類にしてもらえれば、
隔離など一定の対策をとったうえで、
診療所でもどんどん患者さんをさばくことができます。
もちろん、新型コロナウイルスの感染はコワイですが、
多くの医者は、やれといわれればやるでしょう。
現状では当院では患者さんに話を訊いたうえで
発熱患者さんの診察をしています。
急性中耳炎はもとより、アデノウイルスや溶連菌など様々な病気が発見されます。
しかし、インフルエンザが流行した場合、
この方針では、少しでも疑いのある発熱患者さんについては
断らざるを得なくなるということになってしまうのではないかと思います。
2020.08.31
足利市から今年のインフルエンザワクチンに対して
助成金が出ることになりました。
なんで？
WHOが新型コロナウイルスの感染拡大に伴い、
シーズン前にインフルエンザワクチンを接種をとくに推奨する、
という発表をしました。
他にも、そういった情報は上がってきており、
この冬、インフルエンザワクチンの接種希望者は
かなり増えるのではないかと見込まれます。
いっぽう、インフルエンザワクチンの生産量は
今シーズンは７％増の6300人分といわれますが、
果たしてきちんと行きわたるか心配な面があります。
一番心配なのは、このことによって
インフルエンザワクチンの買い占めを行う医療機関が出やしまいか
ということです。
これに乗じて一儲けしようとする不逞な輩が、
出てくる可能性があります。
それによって毎年行きわたっていた人に
インフルエンザワクチンがまわらない、
という事態が起こるかもしれません。
または、高齢者や合併症を抱えリスクのある人が、
インフルエンザワクチンを受けられない、
という事態が起こる可能性もあります。
そもそも日本の人口が1億2000万とすれば受けられるのは
ほぼ2人に1人。
しかも6300万人分のワクチンが一時期に出荷されるわけではありません。
出来れば、混乱を避けるために
2009年の新型インフルエンザの時のように、
政府や自治体が管理して優先順位を定め、
必要性の高いヒトから順番に摂取できるような体制があったほうがいいのでは。
助成金に対しては、
新型コロナウイルス対策で医療費がひっ迫している状況においては、
普通に患者負担でもいいのではないかと思っています。
自分をを守るための数千円なら払って当然、
と思うのですが。
ともかく、みなさん、冷静に。
2020.08.29
ワクチンと抗体のお話の続きです。
ここで「免疫がある」ということについて
考えてみましょう。
免疫には「自然免疫」と「獲得免疫」がある、
という話をしましたが、
「おたふくの免疫がある」などと言うときは
感染、あるいは予防接種による獲得免疫のことを指します。
つまり体の中に「おたふくかぜ」のウイルスに対する抗体があるので、
ウイルスが侵入しても、増殖する前にすぐにその抗体により処理されてしまい、
発症しない、ということです。
いっぽう、インフルエンザのワクチンを打っても、
インフルエンザにかかってしまう場合があります。
これはなぜでしょう。
これは３つのパターンが考えられます。
すなわち
①ワクチンを打ったが十分な免疫応答がなく抗体価の上昇が少なかった。
②抗体価は上がったが、それを上回るウイルスが侵入した。
③ワクチンとウイルスの型が違っていた
です。
③のパターンはともかくとして
①と②は本質的には同じことです。
どちらも侵入したウイルスの量が、
準備してあった抗体量を上回った、ということだからです。
仮に十分な量の抗体を持っていたとしても、
それを上まわる量のウイルスが侵入すれば防げない、ということです。
つまり、ここで強調したいことは、
免疫は（－）か（＋）か、ゼロか１かではなく、
その間のいろいろなレベルがある、ということです。
インフルエンザワクチンは
インフルエンザにかからないためのワクチンではなく、
インフルエンザにかかりにくくしたり、
かかっても症状の重症化を押さえたりするワクチンです、
と毎年説明しています。
以前、ある冬、インフルエンザの流行期、
毎日のようにマスクなしで数多くのインフルエンザ患者さんの
診察をしていましたが、
ワタシがインフルエンザにかかることは全くありませんでした。
ところが、ある土曜日、当時小学生の娘が発熱。
迅速検査でインフルエンザ陰性だったので、
まあ、風邪じゃない、ということで様子見てました。
ところが月曜日になっても解熱しないため、
改めて検査したらインフルエンザ陽性。
その翌日の火曜日、ワタシは発熱。
娘と土日ほぼずっと一緒の部屋で過ごしたため、
おそらくウイルス量がワタシの保有する免疫の許容量を上回ったため、
普段はかからないインフルエンザにかかってしまいました。
まあ、免疫とはそういうものなので、
新型コロナウイルスは抗体がつきにくいウイルスのようですがら
かりにワクチンを打っても、
ウイルスを大量に浴びないような
注意、自粛は続ける必要があるでしょうね、残念ながら。
2020.08.28
先日の木曜日は小学校の耳鼻科健診でした。
本来ならば4～5月に行う学校健診ですが、
このたびの新型コロナウイルスにより、
この時期にすることになりました。
8月の学校健診なんて、ナント恐ろしい。
子供たち、特に男子はほぼ皆、汗みずくです。
ただし、春に比べてこの時期は、
花粉症などのアレルギー性鼻炎の影響がなく、
風邪ひきもほとんどいない
いたとしても、
風邪症状のある子どもはそもそも今は登校できないので、
異常所見のある子は少なく、ラクはラクです。
例年、学校健診が4～5月にあるのは
プールの授業が始まるまでに終了すること、
という文科省のお達しがあるからです。
今年はプールの授業もないので、
耳垢が結構たまっていても、まあ、いいかな、
と、見逃してやるぜ的なパターンも多く、
ほとんどの子が「異常なし」。
8月27日の健診を皮切りに、
このあと、9月は10回以上の健診が立て込んでますが、
個人的には、今年は健診なしになるのでは、
と期待してたんですが。
プールもなければ、あえてやらなくてもいいよねー、
とは思いますが、
まあ、お上の命令なんで仕方がないっす。
2020.08.17
17日月曜日、金曜日夜から38度の発熱、
という患者さんが来院。
のどが痛く、市販薬を飲んでいたが、
熱下がらないために、日曜日に休日診療所を受診したそうです。
どうも、室内に入れてもらえなかったらしく、
お医者さんは駐車場でペンライトでのどを診て
メイアクト、ピーエイ、トランサミンと胃薬処方。
メイアクトは抗生物質、
ピーエイはパブロンみたいな総合感冒薬だから、
患者さんが薬局で買って飲んでたクスリとほぼ一緒です。
薬局で買う総合感冒薬にはトランサミンも入ってることが多い。
ということは、この患者さんは
抗生剤と胃薬を新たにもらったことになります。
でも、熱が下がらないので当院を受診しました。
まず、お話を聞きます。
首都圏や、新型コロナ感染発生地域への立ち寄り、
もしくはそういったところに行った人との接触はない。
主婦の方ですがホストクラブ入店や、キャバクラ勤務もありません。(笑)
家族では先週7歳の娘が37.5℃の発熱、咽頭痛。
小児科でノドが赤いといわれ抗生剤4日間で改善したそうです。
さて、ここまで聞いてノドを診てみます。
両側口蓋扁桃は真っ赤っか。
そして白苔といわれる白い斑点がついていました。
さて、ここで何を考えますか。
少なくとも新型コロナの所見ではない。
娘さんのことも含め、
溶連菌感染症は、真っ先に考えるべきですが、
メイアクトをマル1日飲んで解熱してないので、除外です。
溶連菌は基本的には耐性菌がないので、
このレベルの抗生剤1日飲めばかなり症状は改善してるはず。
そこでアデノウィルス迅速検査をすると
強陽性でした。
アデノウイルスは以前にも書きましたが、
夏風邪を起こすウイルスの中では最も強力で、
激しい咽頭痛、嚥下痛と38℃以上の高熱、
場合によって結膜炎などの眼症状、下痢、腹痛、首のリンパ節腫脹を伴います。
小児に多いですが、多くの亜型があるため、
大人にも感染することがあり、
とくに家族内などで濃厚接触があった場合には、
ウイルス量が多量になるので
大人でも重症化することがあります。
おそらく7歳の娘さんからでしょう。
なので、その娘さんも
ちゃんとした小児科にかかっていれば、
お母さんにうつらなかったかもしれないし、
お母さんも休日診療所にいって
無駄な薬をもらわなくて済んだかもしれません。
残念ながら、治療薬はありませんので、
安静、水分栄養補給で回復を待つしかありません。
もちろん抗生剤は百害あって一利なし。
そもそも娘さんにしても
のどの赤み、発熱に対し
4日間の抗生剤、というのは医学的にも大間違いです。
治ったのはクスリのせいではありません。
抗生剤が必要な咽頭炎は、ほぼ溶連菌感染症だけですが、
もし、溶連菌だったとしても4日間では再発します。
なので、感染の注意と安静の必要を指示して、
カロナール錠を頓服で適宜飲んでもらうことに。
学校伝染病の規定では解熱後2日間の自宅待機、
ただしその後も糞便中からは1か月近くウイルスが出ます。
結局この家族は、クスリなんかなくても治ったわけです。
お医者さんの仕事は病気を治すことではなく、
まして、クスリを出すことではなく、
きちっと診断をして、
病気が治る正しい方向に患者さんを導いてあげることです。
2020.08.11
8月11日は今週唯一の診療日でしたが、
多少混雑しましたが、さしたる混乱もなく、
無事、終了。
午前午後あったのもあるし、
もともと患者さんの少ない時期ではありますが、
新型コロナウイルスの影響による受診控えも、
まだまだ多いと思われます。
医療機関の減収は、
やはり耳鼻科がトップで小児科がそれに次ぐ、
という結果が出ているようです。
全診療科の夏季ボーナスは35％が減額あるいは支給されず、
になったらしいですね。
当院はムリして全額支給しましたが・・・。
さて、ここにきて猛暑。
当院は8月12日から16日まで5日間夏季休業になります。
診療日が少ないと当然、減収ですが、
この暑いときに患者さんがあまり来ないのに一日病院開けてると
冷房代がホント、バカにならないので、
この休暇は、その意味ではかえってありがたいかも？
2020.08.08
お盆休みが始まりました。
といっても正確には、山の日関連の連休含みなので
お盆休みシーズンということですが。
新型コロナウイルスの影響で、帰省するヒトはかなり減少が見込まれ、
また、旅行なども、先月の4連休で感染が拡大した、
との報道に遠出は控える傾向がありそうです。
そんなムードの中、8月8日土曜日の外来は、たいした混雑もなく、
12時過ぎにすんなり終了。
ちなみに、当院の夏季休業は8月12日から16日まで、
となっております。
つまり、来週は11日火曜日だけ、午前午後とも診察します。
さて、これで11日に外来はどんな感じなんでしょうねー。
2020.07.29
土用丑の日のウナギの骨。
昨日は、1週間前に食べたウナギの骨がまだとれない、
という方が来院し、
扁桃腺の裏側に刺さっていた骨を取りました。
1週間刺さりっぱなしで、ほとんど埋もれていましたが、
患者さんはさぞかしスッキリしたことでしょう。
本日は昨日食べた鮎の骨が刺さったという、
88歳の男性が来院。
ウナギに、今度は鮎か、夏だなあ、
と、診てみると扁桃腺は完全に委縮していて
刺さるようなところはなく、
内視鏡で、舌根部、つまりベロの付け根のところに
グッサリ刺さっている骨を発見。
この部分は直接取れないので、
鉗子付きのファイバースコープで摘出しました。
取ってみると、これは、やけに太いなあ、
ホントに鮎の骨？
よくよく見てみると、これは絶対鮎じゃない。
なんか、カニとかエビとか、そんな感じです。
ギザギザがあり、これは自然には絶対抜けないだろう。
実際に抜いた時若干出血がありました。
改めて、昨日鮎のほかに何か食べました？
と尋ねましたが、
「野菜の煮物とピーナッツを食べました。」
との答え。
野菜の煮物でも、ピーナッツでもないのは明らか。
ひょっとして鮎が川エビでも食べたかと思ったが、
それにしちゃブツがデカいので
こんな大きなエビ、カニを食べる鮎だと
鯉くらいの大きさがないとムリ。
いや、そもそも鮎は石についた藻とかプランクトンくらいしか食べないし。
すると患者さんの勘違いか、物忘れか・・・・。
骨が取れちゃったおじいちゃんはスッキリした様子でしたが。
謎は深まるばかりなので、こっちは何となくモヤモヤ。
「じゃあ、これ、鑑識に回して」と、言いたい感じでしたが、
おそらく事件性はないと思われるので、
取れたなら、まあ、いいか。(^^;)
2020.07.27
アンサングシンデレラ、珍しくほぼリアルタイムで
地上波のドラマ見てますが、
病院薬剤師さんという
普段ドラマが無いところに、
無理やりドラマを作るのはやはり脚本的に
かなり難しいんでしょうね。
第2話は麻薬監査の話と、薬が飲めない子供の話と、
下痢止めのロペラミド錠の過量服用による心室性不整脈の
「抱き合わせ」で構成されていました。
主人公の石原さとみさんが子供用の
ドライシロップを「利き酒」ならぬ「利きクスリ」する場面がありました。
そこまでするの、という反響を狙った演出でしょうが、
医者ですら子供のクスリの味見は普通するものです。
もちろん、すべてのクスリではありませんが、
抗生物質の新薬に対しては、ワタシはほぼ必ずします。
なぜなら、抗生物質は
何が何でも飲んでもらわなければならない薬だからです。
セキ止めや解熱鎮痛剤や去痰剤などは
あくまでも「対症薬」ですから、
飲めなかったらセキが続く、といったレベルです。
それに対して抗生物質は「治療薬」なので、
キチンと飲んでもらわないと困る薬です。
細菌を殺す薬ですから、まず飲んで細菌の数が半減したとします。
症状は良くなりますが、
そのままでは残っている細菌がまた増殖して、
病気が再燃しますから、
そこで、さらに追い打ちをかけて細菌を皆殺しにしなければなりません。
というわけで、1日3回のクスリが2回しか飲めないと、
薬の切れた間に細菌が再増殖しますので、
何とか3回飲まなければなりません。
また、同じ意味で、薬が半分しか飲めなかった、
というのも同じく病気を悪化させる可能性があります。
だから、子供さんがもし、薬を吐いてしまったら、
半分くらい飲めたかな、と思っても、
すぐにもう一回「全量」を飲ませてください。
内服薬として処方される抗生物質は安全域が高いので、
2倍量飲んで重大な副作用が出る、という薬はまずありません。
倍量よりも半量の方が「コワイ」のです。
ドラマではメイアクトとフロモックスという
第3世代のセフェム系の抗生剤を「利き酒」していましたが、
この薬剤はいわゆるジェネリックが出ているので、
薬効を発揮する成分は同じでも、
実は製薬会社によって味付けや舌触りが違います。
なので、院内で処方する分は通用しますが、
メイアクトの一般名である「セフジトレンピボキシル」として、処方される場合、
調剤薬局によって味が違う場合があります。
先発品の「メイアクト」は石原さとみさんのいうとおりバナナ味ですが、
ワレワレが「メイアクト」と処方しても、
ジェネリックに変更した場合オレンジ味だったりするわけです。
さて、ドラマで出た「クラリス」はずっと味が問題になってきた薬です。
マクロライド系の抗生物質である「クラリス」は、
広く用いられている薬ですが、
発売当初、子供用の顆粒（細粒だったかな）は非常に苦いので有名でした。
大人でも、飲むのに難儀するほど。
このクスリの「本体」が非常に苦いのです。
そのため、何回か改良が加えられ、
苦い本体を甘いもので「コーティングする」という形になっているのが
今のクラリス（一般名クラリスロマイシン）です。
なので、パッと口に入れると甘いけど、
味わっているうちに苦くなる、というのは耳鼻科、小児科医の「常識」です。
なので、ジュースに混ぜると表面のコーティングがとれちゃうので
絶対ダメ、とくにオレンジジュースが最悪です。
そのことは、最初の段階で薬剤師さんが説明するのが当然なので、
それをしてなかったこの病院の薬剤師のレベルは相当低いし、
患者さんのお母さんの訴えに対し、
薬の飲ませ方について尋ねなかった小児科医のレベルも低すぎです。
当院ではクラリスの小児用製剤がジェネリックになったとき、
なるべく多くのサンプルを取り寄せ、
薬局の薬剤師さんと味見をして、
一番おいしいメーカーのクスリを採用しました。
ちなみに同時に処方されていたムコダインも
クラリスと混ぜると苦くなるので、
別々に飲ませる、というのも常識です。
ムコダインが酸性のため、
クラリスのコーティングが溶けてしまうということです。
ある時お母さんが、
「この薬を飲ませたら、セキが出て苦しそうです。
注意書きを見たら、一緒に飲ませると苦しくなります
と書いてあるんですが、そのせいですか。」
との心配のお尋ねがあり。
そんなことはありませんよ、お母さん、よく読んでください
「苦しく」では無く「苦く」です。
