ロックな耳鼻科:小倉耳鼻咽喉科医院院長、小倉弘之が日々思うこと。

2009.12.14

点耳薬の正しい使い方


 学会で家にいないと急患の方を診られないせいか、
今日は休み中に熱が出たり中耳炎になったりで、
救急や他院にかかられた方がみえましたね。
 さて、そこで、複数の方から出た質問で
「小倉先生は点耳薬を使わないが必要ないのか?」
というのがありました。
 答は
「鼓膜穿孔のない急性中耳炎には全く必要ありません。」
ということです。
 中耳炎はその名のとおり、中耳にバイ菌がいます。
もともと中耳は無菌的な場所ですが、
耳管という管で鼻とつながっており、
ここを経由して細菌感染が起こるのが「急性中耳炎」です。
 一方、外耳道と中耳は鼓膜で境されており、
鼓膜は「防水」です。
そうでなければ、プールに入るたび中耳炎になっちゃいます。
 だから、鼓膜に穴の開いてない耳にいくら水の薬をたらしても
肝心の中耳のバイ菌には届きません。
 目をしっかりつぶって目薬をつけてるようなもの、
いや、目にはそれでもまぶたを開ければ回り込むからそれ以下ですね。
 そればかりか、点耳薬が外耳道の外側の汚い部分を鼓膜の近くに流し込んだり、
鼓膜が破けて耳だれが出たときに、耳だれだか水の薬だかわからず困ります。
 学会の決めた急性中耳炎のガイドラインにおいても、原則、点耳薬は用いません。
鼓膜穿孔のある場合に使用は限られてます。
(改訂前は全く記載がありませんでした。)
 さらに問題なのは、鼓膜穿孔です。
中耳炎で耳だれが出ていれば「鼓膜に穴が開いてる」と考えても悪くないのですが、
普通に水薬をたらして中耳まで行くような大きな穴が開いていることは
まずありません。
 まして、耳だれがたまっていれば、その上からたらしても中耳には行きません。
 少なくとも、鼓膜切開後のようにしっかり開けた穴かチューブ挿入耳で無い限り、
点耳薬のメリットはなく、逆にデメリットのほうが多いと考えられます。
それもできれば、耳漏を吸引し、かつ点耳した薬を、
中耳に流し込むような処置をしてあげたいところです。
 だから私は、通常の急性中耳炎では、たとえ耳だれが出ていても
点耳薬は使うべきでないと考えています。
(いや、オレが言ってるだけじゃなく、実際そうなのよ。
今日来た人は、点耳が処方されて、「オグラ先生はいつも点耳薬使いませんけど。」って言ったら
その病院のところの薬剤師さんに「いろんな考えの先生がいますからね。」と言われたそうな。
どっちの先生を指していったんだろうか。もちろん、耳だれ、穿孔のない子です。)
 一方「外耳道に菌のいる」外耳炎や、
大穿孔のある慢性中耳炎には点耳薬は有効ですが、
それも漫然と使うと、菌交代が起きたり、カビが繁殖することはよく起こります。
 点耳薬などの外用薬は、内服に比べると安全だと錯覚して、
「じゃあ、点耳も使ってみて」、なんてことを、
素人の親御さんばかりか、医者でも軽くいう人がいたらちょっと残念です。
 ただ病名と適応症があってるので
「医学的には不要」でも「保険診療上はOK」なんだわ。

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2009.12.13

日曜日だが、休めません


 先週も先々週も日曜日にインフルエンザ外来やったから、
ここんとこずーっと休みの日がない。
 で、今日の日曜日、朝から学会なのだ(涙)。
 午前中は、日本耳鼻咽喉科学会主催の「補聴器相談医講習会」で
朝10時までに、自治医大研修センターの大会議室まで行かなきゃならん。
 でも、朝4時半に急患の電話が鳴り、
診察はしなかったんだけど、その後しばらく寝られず、ちょっと寝坊した。
 それにしても、遠いよ、自治医大。
足利からはきわめて交通の便が悪い。
 なんとか、9時前に家を出たが、15分の遅刻。
 耳鼻咽喉科専門医のほかに「補聴器相談医」っていう資格があって、
これも講習会に出席して単位を取得しないと更新できない。
 足利では私ともう1人、F先生がこの資格を持ってるが、
F先生、もう開場に来てた。
早起きじゃのー。
 で、休みなしで2時間講義を聴いて、お昼休み。
 午後からは、同じ開場で、
「耳鼻咽喉科学会栃木県地方部会」の学術講演会がある。
 昼休みが1時間足らずしかないので、そこで出た弁当を食べて
また午後に備えるのだ。
こんな弁当だ。
PC130070_ks.jpg
 会場の机で食べるので、学会の資料なんかが散らかってますね。
 この弁当、上品なんだが、上げ底で量が少なく物足りない。
個人的には「ほか弁」のほうがいいんだが。
 まあ、あんまりたくさん食べると寝ちゃうからってことで
会場側の配慮かも知れませんな。
 で、午後は途中10分の休みが入ったが、
1時から、4時40分までまたバッチリ学会だ。
 今回は特別講演に、東北大の小林先生の「耳管開放症」の話があり、
ノート4ページもとっちまったぜ。
 帰り、また栃木インターから乗ろうとしたら、
「渋滞30キロ」なんて出てたので、戻って下の道で帰ってきた。
 帰宅したのは7時半近く。
さすがに疲れました。

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2009.12.13

冬のフラワーパーク


 今日は・・・、天皇杯ですか。
 ウチの天皇杯はもう遥か昔に終わってましたなー。
(しかもJ4のチームに負けて・・・・。)
 かつては、リーグ戦が終わると、まあ、つぎっ、天皇杯っ、切り替えっ、って言ってたのに。
ここ最近は、天皇杯という年末の風情が無いのー。
 さて、そんな年末の風情(?)を味わうために、
「あしかがフラワーパーク」に行ってきました。
 藤の花で有名なこの施設、花の少なくなる冬場は
夜間のイルミネーション、ライトアップで集客に成功している。
ヤフーかなんかの「イルミネーションの全国有名スポット」にも出てたらしい。
PC120060_ks.jpg
 土曜日の夜なので、混雑を覚悟したが、まあまあの待ち時間で入場。
5月に来た時(「あしかがフラワーパーク」参照)とは、ガラッと変わって、別の施設みたいだ。
もちろん、夜に来たのは初めて。
(そもそも5月が最初で、今日2回目なのだ。)
 でもやはり、どこにこんなに人間がいたか、と思う混雑振り。
足利市内には、外なんか、ほとんど人が歩いて無いっちゅうに。
PC120066_ks.jpg
 今回は家族4人なので娘とも1枚。
(息子との2ショットは、ない。)
 ともかく、公園中がこれでもかって位にライトアップされてて、すばらしい。
トイレだって、このとおり・・・。
PC120056_ks.jpg
 そして、これは、おお、まさしく「レッド・ダイヤモンズ」!
(今シーズンはもう、終わっちゃってるけど(涙))
PC120069_ks.jpg
 下半分は水面に映ってるのだ。
 実は我が家が愛用してる「アンタレス・スイミング」の会員は、
会員証を提示するとフラワー・パーク、ただで入れちゃうのだ。
 ところが、5月に来た時はそれをあとから知って悔しかったので、
ゼッタイまた来るぞと決めていたのであった。
(ちょっと、セコイ)
 まあ、人もいっぱいで賑わってて、クリスマスソングも流れてて、
ちょっと年末気分を味わった感じでした。

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2009.12.11

またまたご質問にお答えします


 またまたご質問が。
先生、いつもブログ拝見させていただいています。
息子(中2)が、新型インフルになり(11/15から)
一週間で治り、翌週(1週間)、鼻水、頭痛、咳、のため、鼻と咳の薬を服用していました。
次の週(先週)は、ずっと頭痛で、12/5に近所の内科に診て頂いた所、風邪が長引いたと言う事で、抗生物質と、痛み止めと、鼻水の薬と、咳止め(咳はでていなかったのに…??)が出ました。
抗生物質を飲ませていいのか、迷って、頭痛薬だけ飲ませていました。
今週もずっと頭痛が治らず、痛み止めも効かないので、近所に神経内科があり、昨日(12/10)診ていただいた所、蓄膿からくる、頭痛とわかりました。
わかって、ほっとしたのですが、蓄膿といえば、耳鼻科の先生に診ていただいた方がいいのかと、また心配になっています。昨日(12/10)から服用している薬(1週間分出ました)は、メイクアクトMS錠、ムコダイン錠、カロナール錠(痛い時だけ)です。お忙しい所、質問してすみません。よろしくお願いいたします。

 さあ、チクノウですね。
 そんなん、耳鼻科に行った方がいいに決まってんじゃん
といいたいところですが、
その神経内科の先生の実力もわかんないので、
副鼻腔炎の知識も深くスゲエできる先生だと、大変失礼ですのでまず、一般的にお話します。
質問者が日本のどこにお住まいの方だかわかりませんので、
中にはご近所の耳鼻科でも副鼻腔炎の知識の浅い人もいるかも知れないし。
 この場合は最初インフルエンザが先行し、
2次感染として副鼻腔炎(蓄膿症)になった、と考えるのが妥当なところです。
 神経内科で、レントゲンかCTかMRIを撮って、診断されたのでしょうから、
診断そのものは問題ないでしょう。
 治療は、まず、抗生物質、消炎酵素剤(ノイチーム等)去痰剤(ムコダイン等)
の内服です。場合によっては抗ヒスタミン薬、抗ロイコトリエン薬などのアレルギー薬を併用します。
 メイアクト、ムコダインもいいでしょうね。
私なら、こういう時は「キノロン剤」を出しますが。
カロナールは痛いときだけ、っていう出し方も好感が持てます。
 中2でもあればきちっとハナかめるので、耳鼻科に通って
鼻処置、ネブライザーなんてのは必要ないでしょう。
昔みたいに「ジビカはひたすら通院」ってのは過去の話。
副鼻腔炎なら1~2週に1回様子を見せに行けば充分。
 ポイントは
①症状が良くならなかった時
 →これは、もう耳鼻科行くしかないでしょう。シュミットなんかする必要もあるかも知れません。
②症状が良くなった時
 →もう一度、お医者さんに行って、レントゲン(CT,MRIの必要は無い)で
  陰影がなくなってるか確認してください。
 蓄膿症は自覚症状が消えても、副鼻腔に病気が残ってることがあります。
放置して慢性副鼻腔炎に移行しちゃうと大変厄介です。
副鼻腔炎かどうかは、レントゲン撮らなくてもわかることは多いですが、
治ってるかどうかは耳鼻科医でもレントゲン撮んないとわかりません。
 あ、あと、もし「蓄膿症」が片側なら、上の歯の虫歯の有無もチェックしましょう。
「歯性上顎洞炎」っていうチクノウもありますので。

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2009.12.09

新型ワクチンの2回目の接種について

 私の前回のブログに対しコメントにこんな質問が寄せられました。
「先生始めましてっと行っても 診察でお目にかかった事ありますが。いつもお世話になっています。
質問させて下さい。
11月に新型の注射をし先日 小児科で「インフルエンザ」と言われました。陰性でしたが 二回目は
注射したほうが良いですか??」

 んー、ちょっと変換ミスありますが原文ママです。
 それにしても最近質問、多いなー。
 まあ、いい質問ですのでコメント返信ではなく、
今回のブログテーマとしてこのご質問にお答えしましょう。
 最初に結論言っとくと
「2回目は多分要らない」
です。
 さて、この話のポイントは2つ。
一つは「新型の1回目は接種済みである。」
ってこと。
 二つ目は「検査は陰性だが小児科医はインフルエンザだ、と言った。」
ってこと。
 さて、もちろん、この小児科受診時の検査が陽性ならば
2回目の接種の必要は無いわけです。
 ここで、小児科の先生は、
①患者さんの症状
②患者さんを取り巻く環境(周囲にインフルエンザが流行ってるか)
③自分の検査の精度(検査の技術的問題によって陽性率の低い先生はおそらく自分でもその点がわかってるはず)
の3点を考慮して「インフルエンザです。」
と言ったはずです。(多分)
 さて、インフルエンザのワクチンの2回接種の意味は
「ブースター効果」です。
 すなわち、予防接種とはウイルスの断片的な情報を体内に取り込んで
それに対する抗体を作らせるのが目的です。
 ウイルスはタミフル、リレンザによって治るのではなく、
体がウイルスに対して自ら作成した「抗体」によって消滅します。
この辺のウイルス学の基本的なことは「新型インフルエンザについて」で、書きました。
これかいたの4月で、もうズイブン前なので読んでない人は読んどいてね。
 ところが、小さい子供は抗体を作りなれていないので、
1回ワクチンを打っただけでは、抗体を持続的に作れない場合がある。
 そこで、4週間ぐらいして、一回目の接種が体に与えた興奮が冷めたとこで
「おい、貴様、手え抜くんじゃねえぞ。忘れてねえだろな、これだぞ、これ。ちゃんと作り続けろよ。」
と「喝」を入れるのが2回目の接種です。
 だから、1週間とかではなく4週間くらい間あけたほうがいい。
 この患者さんの場合、インフルエンザ、と言われた時には、
少なくとも周りにインフルエンザウイルスがいる環境があった、はず。
とすれば、検査は陰性でもウイルスと接触していた可能性が高く、
そのことが充分「ブースター効果」になるはずです。
 だから、2回目は、いんじゃない。
 これは、一般論としても(つまり、このようなエピソードのない方も)
私は「新型インフルエンザ」の2回接種はどうかな、と疑問を感じています。
 考えてみてください。
 今までの「季節性インフルエンザ」は、まだインフルエンザが流行してない時期に接種をしていました。
すなわち「周囲にウイルスがいない」環境です。
 一方、今回の新型はすでに流行しています。
「そこかしこにウイルスがいる」環境と考えていいでしょう。
 とすれば、ほっといても「ブースト」はかかるので、
私としては「2回目の接種」は、それほど重要ではないのでは、と考えています。
 まあ、打ったほうがいいってことはあるので、当方としては、お上の言いつけに従って、
2回目も希望者には打ちますが、どーなんすかねー。
ちょっと、そんなこともあるかも、とは思ってます。

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2009.12.09

インフルワクチン・ホームサイズ


 今日は11時半から「新型」インフルエンザの予防接種でした。
 まとめて来て頂いて、大変ご迷惑をおかけしましたが、
それもこれも、10mlバイアルのせいなのだ。
 通常、インフルエンザのバイアルは1ml入り。
大人で接種の1回量が0.5ml、子供は0.2~0.3mlである。
 だから1ビンから2~5人分が取れるわけです。
 ところが、厚労省は何をトチ狂ったか、今回新型のワクチンに、
10倍の10mlバイアルを作っちゃったんである。
 バイアルは開封すると24時間以内に使用しなきゃいけないことになってる。
だから、これを一気に打ち切ってしまわねばならないわけだ。
 しかも、今回の接種対象者は1歳から未就学児童が対象。
あとから、小学校低学年も前倒し追加されたけど、
最初は予約を受けてなかったので、小さい子ばっか。
 ということは、1回量0.2mlとして10mlだと
50人分を1日で打たなきゃならない計算なのだ。
 だからあらかじめ1日何人で受けてた予約の方にお電話して変更をお願いして、
まとめて来て頂いて1時間ちょっとで集中的に
一斉に約50人分を打ちました。
 ホントは来週の予定だったからまだ心の準備ができてない、といってたコーダイ君、すまなかった。
 ところで、医院によってはこの10mlバイアル、さばききれないとこもあるんじゃないの。
 今はもうやってない医院だけど、
以前、季節性のワクチンの時でさえ、
1mlのバイアルを使い切るために、
2人単位で予約しないと打たない、っていってた病院があったくらいだし。
 それにしても、昔のペットボトルがまだ無い頃の、コカコーラみたいだな。
(覚えてます?コカコーラ・ホームサイズ。キャッチコピーは確か「3杯ついでもまだ余る!」
これ知ってる人は○○歳以上です。)
 残すと、炭酸抜けちゃうんだよ。

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2009.12.08

RSは何の略?


 今日来た患者さん。
「子供が先日RSウイルスといわれまして。」
「ああ、RSね。風邪ですね。」
 さて、RSウイルスって何でしょう。
 「RS」。
車好きの人なら、思い出すのは
1980年代に日産が伝説のGT-R以来のツインカム搭載のスカイラインを発表したとき
「RS」のネーミングでした。
これは「レーシング・スポーツ」の略でしたね、前原先生。
 まあ、全然関係ないですね。
 じゃあ「RS」は、何?
「レッズ・サポーター」でも「ローリング・ストーンズ」でも
「リクライニング・シート」でもないぞ。
「Respiratory Syncytial ウイルス」で「RSウイルス」。
名前は難解ですが、要するに風邪のウイルスです。
我が国では2歳代までに国民の100%がかかり、
「セキやハナなどの風邪」の原因ウイルスとして非常にポピュラーです。
「Respiratory」は「呼吸器の」という意味です。
 感染を繰り返すごとに症状は軽くなりますが、
終生免疫はできないので、大人でもかかります。
 まあ、子供だったらほぼ毎年、かかってる子の方が多い位です。
 ウイルスに対する薬はなく、去痰剤程度で対症療法をします。
もちろん抗生物質は無効です。
まあ、大きい子や大人は薬なしでも「寝てれば治る」風邪です。
 ただし、そんなわけで母体からの移行免疫が十分でないので、
0~1歳の乳児、特に通常はあまり風邪を引かない6ヶ月未満の赤ちゃんに初回感染をした場合、
気管支炎、細気管支炎、肺炎などが重症化することがあり
しばしば入院治療を必要とします。
 そこで、インフルエンザの簡易検査みたいな
迅速検査キットが「3歳以下の入院患者」に限って使われます。
 まあ、3歳以上は検査する意味ないですから。
家に新生児がいれば、ってのはあるかも知れないが、
感染は飛沫もあるが、接触が多いとされてるので、
赤ちゃんに近づかなければ防げるはずです。
 ところで、今回の子、5歳で外来患者さんなんだけど、
そこの病院は何で検査したんだろう。
もともと、保険通らないから、患者実費か病院負担の無料サービスなんでしょうけど、
そこまでして、やる意味あんのかしら。
 お母さんは聞いたことないウイルスの名前言われて
またまた「新手」のウイルスかと思い
相当びびったらしいですけど。

2件のコメント
2009.12.07

インフルエンザで、最近よく訊かれる事


 ライブ終わって日曜日の朝、電話がなる。
「あ、先生ですか。ブログで見たんですけど、
インフルエンザの外来やるって。
で、うちの子今朝から耳が痛いって言ってるんですけど
それも診てもらえるんですか。」
「ええ、もちろん、いいですよ。」
「ありがとうございます。ところで二日酔いのほうは大丈夫ですか。」
「!!・・・・・はあ、だ、大丈夫です・・・。」
 そーいや、ブログにそんなこと書いたっけ。
しかし、いきなり電話で直に訊かれるとは・・・。
 てなわけで、日曜日はまたインフルエンザ臨時外来をやりました。
いや、二日酔いではなかったです。
ライブのおかげで声はガラガラでしたが。
 ピークは過ぎたようですが、けっこう来ましたね。
最後の子はインフルエンザでなく「溶連菌感染症」だったですが。
 高校生→中学生→小学生と来て、
ここんとこ小さい子のインフルエンザがやや増えてるのが気になります。
 ウチはまだ大丈夫ですが、
市内ではもうタミフルドライシロップがない病院もあるみたいで・・・・。
 まあ、病原性は季節型より低いとはいえ、
今後変化する可能性は大いにありますし、
小さい子の場合、中耳炎なんかを合併してくることが
少なからずありますので要注意です。
 さて、最近よく訊かれるんですが
「家族でインフルエンザが出て、その後少しだけ微熱があったのだがそのまま治まった。
どうすればいいのか?検査は?治療は?」
ということがあります。
 以前書いたように、発熱等の症状でインフルエンザ感染が明らかであれば
検査の必要なくタミフル、リレンザなのですが、
逆に熱がなければ検査は原則必要ないですが、やっても多くは「陰性」です。
 その場合にはタミフル、リレンザは必要ありません。
 インフルエンザはウイルス感染ですから、
状況によって、感染の程度に差が出ます。
 例えば「水ぼうそう」でも、全身に水泡ができ高熱が続く人もいれば、
3,4個ポツポツ出ただけで治っちゃう人もいます。
 さらには、かかった覚えはないが血液検査をすると抗体ができていた、
なんていう「不顕性感染」もあるわけです。
 インフルエンザウイルスも最終的には「抗体」が処理して治るわけですから、
熱が下がっちゃえばそれでいいわけです。
 溶連菌みたいに菌が残って、慢性化するってことはありません。
 ただ、「水ぼうそう」や「おたふくかぜ」みたいに
血液検査をしてかかったかどうか調べることが
今のとこはできないので、
はっきりしなかった人は予防接種をする意味はあります。
 このところ寒くなって合併症を起こす確率も増えているので
特に小さい子供にとっては、まだまだ油断できないインフルエンザです。

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2009.12.06

半世紀少年、がんばる。


 さて、傷心の埼玉スタジアムからとってかえしてGOKURAKU-YA。
毎年12月第1土曜日はCRP、恒例のウインターライブ。
なんか、去年も一昨年も「傷心の」ライブだったような・・・。
 でも、ロケンローはサイコーだ!
PC050006_ks.jpg
 今回は前半は、オアシス、ザ・フー、ストーンズ、等。
 このブログにコメントしてくれた女子高生バンド♪「ABC」のリクエストにお答えして
“Paint It Black”も、やっちまいました。
PC050045_ks.jpg
 後半はグリーン・デイの「21世紀のブレイク・ダウン」からの曲中心で、
どんどんボルテージを上げていく。
オヤジ体力の限界だー。
PC050041_ks.jpg
 アンコールは「ロコモーション」のほか、これまたこの時期恒例の「ハッピー・クリスマス」。
そして最後は今年50歳になった「半世紀オヤジ」の送る「20世紀少年(20th.Century Boy)」でした。
 お越しいただいた皆様、ありがとうございました。
 来年もがんばるぞー。
あ、まだあと一回「クリスマス・パーティー」でライブありますね。
さて、今年のお楽しみ企画は何でしょう。
乞うご期待!
 (追加)ライブ会場で、私、腕時計を紛失しちゃいました。
「セイコー・ランドマスター」お心当たりの方はご一報ください。

3件のコメント
2009.12.06

0-1の意味するもの


 週間予報では土曜の天気は晴れ。
んー、なんとなく雨が降らないかな、と思っていた。
 思えば、あれはももう6年も前、やはり優勝を狙う鹿島との最終戦。
 雨の中エメの同点ゴールで、鹿島の優勝を阻止した。
あの時のソガハタの悔しそうな顔。
 埼スタからの帰り道、まだ小さかった娘を肩車して傘さしてたら、
傘が木に引っかかったっけなー。
 天気予報がずれて、土曜日は冷たい雨になった。


 2009年J1最終節
  浦和レッズ    0-1     鹿島アントラーズ   (埼玉スタジアム2002)
     (前半   0-0)
     (後半   0-1)


 優勝を意識した鹿島の動きは硬かった。
 連覇しているチームとはいえ優勝のプレッシャーは相当なもののはず。
 レッズの付け込む隙はいくらでもあった。
 今日の試合を見て、多くのサポーターが思い出したであろうあの試合。
2007年の最終節、ちょうど今日の裏返し。
優勝に大手をかけたレッズはアウェイの日産スタジアムで横浜FCと対戦。
横浜FCはすでに降格が決まり、長らく勝ち星から遠ざかっていた。
だが、優勝を意識するレッズは、まったくいつものサッカーができずギクシャクしていた。
 結果、まさかの敗戦。
9割がた掴みかけていた「優勝」はするりとその手から抜け落ちた。
 そう、2年前の横浜FCのように、のびのびやって鹿島の足元をすくえば。
 しかし、「王者」鹿島はしたたかだった。
 6年前の再現も、日産スタジアムの奇跡も起きなかった。
 残念ながらこのチームとレッズの差は、まだまだ大きい。
 今日の試合、勝ち、引き分け、負け、どんな結果になっても
それは、ありえる展開だった。
 でもこの0-1には、今のこのチームの現状を納得させる説得力がある。
 しかし、決してダメなチームじゃない。
今日感じた悲しみは、去年の最終戦のときに感じたあの虚無感ではない。
 来年の最終戦、喜びと自信に包まれて1年前の冷たい雨の日のことを振り返りたいです。

3件のコメント
医療系をまとめました。
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